Dieta eliminacyjna to czasowe lub stałe usunięcie z żywienia źle tolerowanych produktów przy jednoczesnym wprowadzeniu składników o podobnych właściwościach odżywczych.
Jest to trudny i wymagający proces dlatego decyzja o diecie eliminacyjnej powinna zostać podjęta w oparciu o obserwacje kliniczne, wyniki badań (próba prowokacji i eliminacji, IgE specyficzne dla alergenów pokarmowych, testy skórne) i wywiad.
Zawsze należy zestawić wyniki z objawami. W tym celu niezbędne jest prowadzenie dzienniczków dietetycznych, w których pacjenci zapisują spożywane produkty i ewentualne pojawienie się zaostrzenia zmian skórnych.
Jeśli widać związek pomiędzy spożywanymi produktami a zaostrzeniem objawów można przemyśleć, pod opieką lekarza prowadzącego oraz dietetyka, dietę eliminującą dany alergen.
Według dostępnej wiedzy medycznej brak jest podstaw do stosowania przez kobiety ciężarne eliminacji w celu zapobiegania wystąpienia u dzieci problemów alergicznych. Wycofanie potencjalnie alergizujących pokarmów nie ma wpływu na mniejszą częstość alergii u potomstwa. Niewskazane jest również, aby profilaktycznie zalecać dietę eliminacyjną matkom karmiącym. Wiemy, że w mleku kobiecym są alergeny pokarmowe pochodzące z diety matki, ale występują one w dużo niższym stężeniu. Dodatkowo w mleku kobiecym znajduje się ponad 2600 białek – bioaktywne molekuły, które można traktować jako immunoterapię i trening dla układu immunologicznego dziecka.
Temat alergii pokarmowych jest dość powszechny i niestety dotyka coraz większej liczby dzieci.
Alergia na białko mleka krowiego
Alergia na białko mleka krowiego jest najczęściej i najwcześniej występującą alergią pokarmową u dzieci. W przypadku reakcji niezależnej od przeciwciał IgE, mimo dotkliwych objawów, pojawiają się problemy diagnostyczne. Im późniejsza diagnoza i eliminacja tym większe ryzyko osłabienia nabłonka jelitowego, a to prowadzi do rozwoju reakcji alergicznej. U większości dzieci tolerancja na mleko krowie pojawia się około 5. roku życia, ale odnotowujemy odsetek pacjentów, u których objawy alergii nie ustępują i mogą się utrzymywać przez całe życie.
Przy alergii na białko mleka krowiego (zależnej od przeciwciał IgE) reakcje obserwujemynie tylko mleko krowie, ale również mleko kozie, bawole, owcze oraz końskie.
Należy zwrócić uwagę na produkty zawierające białko mleka krowiego lub innego pochodzenia:
oraz na takie, które mogą zawierać białko mleka krowiego lub innego pochodzenia:
czekolada, tłuszcze roślinne do smarowania pieczywa, wypieki, lody, nugat, desery, zabielacz do kawy, margaryna, puree ziemniaczane.
Mleko jest źródłem białka, tłuszczu, wapnia, fosforu, witamin A, D, E, K oraz wit. z grupy B.
Zawartość białka w mleku krowim (obejmującym ponad 20 protein) wynosi od 2,5 do 4,2% i jest około 1,5-2-krotnie wyższa niż w mleku ludzkim. β-laktoglobulina (brak jej w mleku kobiecym) i kazeina to podstawowe alergeny występujące w mleku krowim.
Laktoza to cukier występujący w mleku a nietolerancja laktozy związana jest z brakiem enzymu laktazy – nie należy tego mylić z alergią!
W przypadku nietolerancji laktozy wystarczy wprowadzić produkty oznaczone przez producenta jako bez laktozy.
Napoje roślinne – alternatywa dla mleka krowiego?
Obserwujemy tendencję zastępowania mleka odzwierzęcego, napojami roślinnymi. W 2007 roku przepisy szczegółowo określiły, że termin mleko jest zarezerwowane tylko i wyłącznie dla wydzieliny wymion ssaków.
Napoje roślinne powstające na drodze wodnej ekstrakcji nasion oleistych oraz orzechów nie mogą być nazywane mlekiem, aby nie wprowadzać konsumenta w błąd.
Na rynku dostępne są napoje roślinne otrzymywane:
z nasion roślin strączkowych (sojowe),
ze zbóż (ryżowe, owsiane, jaglane, orkiszowe, gryczane),
pestek lub orzechów (migdałowe, z orzechów laskowych),
kokosa,
konopi.
W obiegowej opinii napoje roślinne są traktowane jako zamiennik mleka.
Niezależnie od surowca wartość odżywcza mleka odzwierzęcego będzie inna niż napoju roślinnego. Co ważne, niemożliwe jest również przeniesienie wartości odżywczej z surowca roślinnego na gotowy produkt. Procentowy udział surowca (orzecha, zboża, pestek) ostatecznie w napoju roślinnym dochodzi średnio do 6%, resztę stanowi woda. Wartość odżywcza takiego produktu będzie dużo niższa.
Dodatkowo należy wybierać napoje roślinne fortyfikowane, wzbogacane o wapń, wit. D, żelazo, cynk czy wit. B12.
Warto czytać dokładnie etykiety, ponieważ cześć napojów roślinnych może zawierać dodatek zagęstników, stabilizatorów i emulgatorów oraz cukier, fruktozę, maltodekstrynę, sól.
Według Zasad żywienia zdrowych niemowląt Stanowiska Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci z 2021 roku bezmleczne napoje roślinne nie pokrywają podstawowego zapotrzebowania dziecka w 1. roku życia na składniki odżywcze. Nie mogą stanowić alternatywy dla preparatów mlekozastępczych.
Przegląd napojów roślinnych
Napój sojowy – pod względem zawartości białka najbardziej podobny do mleka. Białko sojowe może wywoływać reakcje alergiczne (często współtowarzysząca jest alergia na białko mleka i białko soi). Kontrowersyjnymi składnikami produktów sojowych są także fitoestrogeny, które mogą powodować zachwianie równowagi hormonalnej. Z drugiej strony fitoestrogeny mają korzystny wpływ na łagodzenie skutków przemian hormonalnych u kobiet w okresie menopauzy. Plusem napoju sojowego jest zawartość lecytyny (fosfolipid), która ma istotne znaczenie dla funkcjonowania układu neurologicznego.
Napój ryżowy – ziarno ryżu jest bogate w skrobię i zawiera najwięcej węglowodanów wśród napojów roślinnych – prawie trzy razy więcej w porównaniu do mleka krowiego. Zawartość białka około 1% – niewskazany dla najmłodszych ze względu na kumulację arsenu.
Napój z owsa – zawiera błonniki- ß-glukany, które mają właściwości immunomodulujące, przeciwzapalne, przeciwnowotworowe i prebiotyczne tzn. stymuluje rozwój prawidłowego mikrobiomu jelit, a także poprawia perystaltykę jelit. Owies zawiera żelazo, potas, wapń, magnez, cynk i selen oraz witaminy z grupy B. Białko owsa cechuje się zawartością aminokwasów egzogennych.
Napój kokosowy (to nie to samo co woda kokosowa) – jest bogaty w błonnik, witaminę E i z grupy B, żelazo, selen, wapń, sód, magnez i fosfor. Zawiera średniołańcuchowe nasycone kwasy tłuszczowe, w tym kwas laurynowy. Napój cechuje niska zawartością cukru i kremową konsystencją – dlatego jest dobrą alternatywą dla śmietanki.
Napój migdałowy – wartość napoju wiąże się z tym, że migdały mają wysoką zawartość tłuszczów jednonienasyconych, małą kwasów nasyconych, istotną zawartością witaminy E, magnezu, potasu i łatwo dostępnego wapnia.
Napój z konopi – ma charakterystyczny orzechowy smak i jest bogaty w kwasy omega-3, zawiera fitosterole, witaminę C, wit. z grupy B, beta-karoten, wapń, żelazo, potas, fosfor oraz 10 egzogennych aminokwasów, czyli takich, których organizm nie jest w stanie sam wytworzyć.
Czym zastąpić produkty mleczne na diecie eliminacyjnej?
Warto pamiętać, że smak sera uzyskamy, używając płatki drożdżowe lub tempeh, czyli przefermentowaną soję.
Twarożek można przygotować z orzechów nerkowca.
Śmietanę zastąpimy mleczkiem kokosowym lub śmietaną sojową.
Na rynku znajdziemy jogurty roślinne z kokosa, nerkowca czy migdałów.
Dobrą alternatywą dla tradycyjnych lodów są mrożone owoce zblendowane z napojem kokosowym lub roślinnym jogurtem.
Produkty bogate w wapń, o które warto zadbać na diecie bez mleka to figi, sezam, pasta tahini, brokuły, pomarańcze, migdały i fasola.
Nieodpowiednio prowadzona dieta eliminacyjna może prowadzić do powikłań pod postacią niedoboru masy ciała i wzrostu, niedożywienia, hipowitaminozy.
Sama masa ciała nie świadczy o odżywieniu. Odnotowujemy wiele przypadków pacjentów z nadwagą/otyłością z równoczesnym niedożywieniem jakościowym.
Każde restrykcje powinny być wprowadzane na podstawie wyników badań w zestawieniu z objawami. Zawsze warto zasięgnąć porady u lekarza oraz dietetyka, który pomoże prawidłowo zbilansować dietę.
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych – PSC (primary sclerosing cholangitis) jest przewlekłą, cholestatyczną chorobą, która ma charakter postępujący. Charakteryzuje się naciekami zapalnymi i postępującym zwłóknieniem zewnątrzwątrobowych i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego. Choroba jest nieodwracalna, u pacjentów często występuje bezobjawowa cholestaza, ale u wielu z czasem rozwijają się postępujące zwężenia dróg żółciowych, prowadzące do nawracającego zapalenia dróg żółciowych, marskości żółciowej i schyłkowej niewydolności wątroby.
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) jest klasyczną manifestacją wątrobowo-żółciową choroby zapalnej jelit. Z PSC bardzo często współistnieją nieswoiste zapalenia jelit, a szczególnie wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG). Leczenie farmakologiczne nie spowalnia postępu choroby, a wielu pacjentów wymaga przeszczepienia wątroby, po którym istnieje ryzyko nawrotu choroby. Szczególny niepokój budzi zwiększona częstość występowania raka wątroby i dróg żółciowych, która nie jest związana z ciężkością zwłóknienia dróg żółciowych. Ryzyko raka jelita grubego jest również zwiększone u pacjentów ze współistniejącą chorobą zapalną jelit.
Rozpoznanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) opiera się na wynikach klinicznych, laboratoryjnych, obrazowych i histologicznych.
Kto choruje najczęściej?
Choroba może rozwinąć się w każdym wieku, ale najczęściej dotyczy mężczyzn w wieku od 20. do 40. roku życia (mężczyźni chorują dwukrotnie częściej niż kobiety). Typowy chory z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC) to młody lub w średnim wieku mężczyzna z objawami i nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych (wskaźnikami cholestazy) oraz z nieswoistym zapaleniem jelita grubego. Średni czas przeżycia chorych z PSC bez przeszczepiania wątroby wynosi 12–17 lat.
Mechanizm powstawania choroby
Mechanizmy powstawania pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) nie jest w pełni poznany i prawdopodobnie ma bardzo złożony charakter. Dużą rolę przypisuje się zmienionej odpowiedzi immunologicznej na czynniki infekcyjne, toksyczne, a nawet środowiskowe, która prowadzi do nieprawidłowej aktywacji układu odpornościowego i utrwalenia procesu zapalnego. Za tą hipotezą przemawia częste współistnienie PSC z chorobami autoimmunizacyjnymi takich jak: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, autoimmunologiczne zapalenie trzustki, toczeń układowy trzewny, cukrzyca, zapalenia naczyń, autoimmunologiczne choroby tarczycy, zapalenie pęcherzyków płucnych, łuszczyca, RZS, celiakia, sarkoidoza, idiopatyczna plamica małopłytkowa stwardnienie rozsiane, zespół Sjögrena, zapalenie wielomięśniowe, bielactwo – ok. 25% pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC) ma jedną z wymienionych chorób. Na tło immunologiczne może również wskazywać obecność autoprzeciwciał. Trzeba jednak podkreślić, że objawy typowe dla zaburzeń immunologicznych są mniej wyraźne w PSC w porównaniu z innymi chorobami wątroby o autoimmunologicznej patogenezie.
Badania wykazały, że również czynniki genetyczne np. obecność haplotypu HLA B8 i DR3 oraz polimorfizmy genów zlokalizowanych w sąsiedztwie HLA, kodujące między innymi czynnik martwicy nowotworów TNF (tumor necrosis factor) i niektóre białka dopełniacza (również uczestniczące w procesach immunologicznych) mają istotny wpływ na ryzyko wystąpienia choroby i łączą we wspólny mechanizm patogenezy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) czynniki genetyczne i immunologiczne. Częste współistnienie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego może wskazywać na uszkodzenia dróg żółciowych przez bakterie, toksyny bakteryjne i reakcje immunologiczne spowodowane przez nieprawidłowe cząsteczki adhezyjne i limfocyty T przemieszczające się krążeniem wrotnym z chorego jelita do wątroby.
Objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych
U 15-45% pacjentów choroba ma przebieg bezobjawowy (diagnostyka podejmowana jest wtedy z powodu przypadkowo stwierdzonych, nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych).
Objawem charakterystycznym, ale niewystępującym u wszystkich chorych jest świąd skóry, który obserwuje się u 25–59% chorych z PSC w chwili rozpoznania. Natomiast najczęstszym objawem występującym u ponad 65% chorych jest uczucie przewlekłego zmęczenia, nieproporcjonalnego do obciążeń psychofizycznych pacjenta.
Dość często (16–37%), szczególnie u chorych z „dominującym zwężeniem dróg żółciowych”, pojawiają się objawy obserwowane w kamicy dróg żółciowych: bóle w prawym podżebrzu, znaczne, przemijające zażółcenie skóry i błon śluzowych, przeczosy, a nawet typowe objawy zapalenia dróg żółciowych (5–28%). W stadium zaawansowanym choroby pojawia się coraz wyraźniejsza żółtaczka, spadek masy ciała, powiększenie wątroby oraz inne objawy niewydolności wątroby lub nadciśnienia wrotnego (wodobrzusze, żylaki przełyku) oraz powiększenie śledziony.
Diagnostyka laboratoryjna PSC
U chorych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych(PSC) w badaniach laboratoryjnych stwierdza się obecność cholestazy:
obserwuje się umiarkowany wzrost poziomu parametrów wątrobowych – ALT (aminotransferazy alaninowej) i AST (aminotransferazy asparaginowej) 2-4 razy przekroczona górna granicy wartości referencyjnych,
hipergammaglobulinemię IgG i IgM (45-80% chorych),
obserwuje się obecność autoprzeciwciał.
Oznaczanie autoprzeciwciał występujących w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych (PSC) nie ma istotnego znaczenie w rozpoznaniu choroby. Bywa przydatne w różnicowaniu zespołów nakładania lub rozpoznawaniu współistniejących z PSC innych chorób autoimmunologicznych.
Zmiany w drogach żółciowych mogą również elementem chorób o różnej naturze. Różnicowanie zmian wtórnych w drogach żółciowych z PSC jest trudne. Wówczas, w różnicowaniu pomocne będą badania autoprzeciwciał, wywiady co do współistniejących chorób autoimmunizacyjnych, a przede wszystkim badanie kolonoskopowe i badanie kalprotektyny w kale.
Najczęstsze, poza PSC, przyczyny zmian patologicznych w drogach żółciowych
Wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych:
kamica dróg żółciowych,
zakażenia,
zapalenie trzustki,
zabiegi chirurgiczne na drogach żółciowych,
urazy jamy brzusznej,
polekowe,
chemoembolizacja zmian nowotworowych przez tętnicę wątrobową.
Zmiany w przebiegu innych chorób dróg żółciowych podobne do zmian w PSC:
choroba IgG4-zależna,
eozynofilowe zapalenie,
cholangiopatia w przebiegu AIDS,
niedokrwienne zapalenie,
wady wrodzone,
rak dróg żółciowych.
Szczególnej uwagi wymaga różnicowanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych(PSC) z najczęstszą formą choroby IgG4-zależnej, jaką jest autoimmunologiczne zapalenie trzustki i dróg żółciowych (AIP-SC, IgG4 associated autoimmune pancreatitis-sclerosing cholangitis).
Całkowite wyleczenie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych PSC jest niemożliwe. Stosowane leczenie farmakologiczne jedynie zmniejsza nasilenie objawów choroby oraz poprawia parametry laboratoryjne. Postępowanie endoskopowe wykonuje się w przypadku narastania objawów, nie powoduje jednak ustąpienia choroby. Leczenie farmakologiczne w PSC jest długotrwałe. Podczas leczenia należy również zwrócić uwagę na powikłania choroby, do których należy między innymi niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D3, E) i wapnia.
Piśmiennictwo
Interna Szczeklika, Wyd. Medycyna Praktyczna Kraków 2021.
Ferri P, Simões E Silva A, Campos Silva S, de Aquino D, Fagundes E, Marques de Miranda D, Ferreira A.:The Role of Genetic and Immune Factors for the Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis in Childhood. Gastroenterol Res Pract. 2016.
Y. Shoenfeld, P.L Meroni: The general practice guide to autoimmune disease, Pabst science publishers Lengerich 2012.
K. Simon red.: Diagnostyka chorób wątroby, Termedia Wyd.Medyczne, Poznań 2012.
Biotyna (witamina H, witamina B7) to witamina, która przez bardzo dobrze kojarzone działanie poprawiające kondycję włosów, skóry i paznokci jest częstym wyborem zwłaszcza Pań odwiedzających aptekę. Czy jednak mamy świadomość, że nawet preparat na wzmocnienie włosów dostępny bez recepty może znacząco wpłynąć na nasze wyniki badań?
Czym jest biotyna?
Biotyna to heterocykliczny związek chemiczny, zaliczany do grupy witamin. Nazywana inaczej witaminą H lub B7, nie jest syntetyzowana w organizmie człowieka. Podstawowym jej źródłem jest zatem dieta oraz w niewielkim stopniu synteza przez bakterie jelitowe w jelicie grubym.
Najbogatszymi w biotynę produktami spożywczymi są: żółtko jaja kurzego, wątróbka, orzechy włoskie, rośliny strączkowe, produkty mleczne (mleko krowie, sery), drożdże piwne, ryby takie jak sardynki czy łosoś.
Biotyna (witamina H, witamina B7) – działanie
Najbardziej kojarzonym działaniem biotyny jest jej korzystne działanie na stan skóry, paznokci oraz wpływający na ilość i jakość włosów. Warto jednak zaznaczyć, że działanie to nie znalazło jednoznacznego potwierdzenia w badaniach naukowych.
Zalecane dzienne spożycie biotyny dla osób dorosłych wynosi ok. 30 µg/dzień. Szacuje się, że dzienne średnie spożycie biotyny wśród osób dorosłych mieści się w przedziale 30 a 70 µg na dzień, co oznacza, że w przypadku prawidłowo zbilansowanej diety zdrowej dorosłej osoby prawdopodobieństwo wystąpienia niedoboru jest niskie.
Biotyna (witamina H, witamina B7) – niedobór
Niedobór biotyny może być nabyty lub wrodzony. Niedobór nabyty może wiązać się z dużą zawartością awidyny w diecie, związku występującego np. w surowym białku jaja kurzego (obróbka termiczna neutralizuje jego działanie). Niski poziom biotyny obserwuje się również u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit, łojotokowym zapaleniem skóry czy w chorobie Leinera. Również pacjenci żywieni pozajelitowo są narażenie na niedobory witaminy H.
Pacjenci stosujący leki przeciwdrgawkowe jak np. fenobarbital, kwas walproinowy, karbamazepiny, prymidon, fenytoina, a także leki sterydowe mogą być szczególnie narażeni na niedobór biotyny.
Alkohol, izotretynoina oraz antybiotyki poprzez wpływ na mikrobiotę jelitową mogą powodować zaburzenia wchłaniania biotyny i tym samym prowadzić do jej niedoborów.
Wrodzony niedobór biotyny spowodowany jest autosomalną cechą recesywną prowadzącą do braku enzymów biorących udział w metabolizmie biotyny.
W przypadku niedoboru biotyny obserwować można wypadanie włosów, łamliwość i kruchość paznokci, łojotokowe zapalenie skóry, wypryskowe wysypki skórne, zmęczenie, wzmożoną senność, bóle mięśniowe, zapalenie spojówek, spadek odporności organizmu.
Biotyna (witamina H, witamina B7) a wyniki badań laboratoryjnych
Diagnostyka większości chorób opiera się na dwóch składowych: obserwacji stanu klinicznego, czyli występowaniu objawów charakterystycznych dla danego schorzenia oraz na wykonaniu badań laboratoryjnych. Jedną z najpopularniejszych metod wykonywania oznaczeń stężeń wybranego parametru w surowicy są metody immunochemiczne.
Immunochemiczne metody badań laboratoryjnych polegają na mieszaniu badanego materiału z roztworem zawierającym znakowane biotyną przeciwciała. Są one charakterystyczne dla oznaczanych w próbce substancji (antygenów). W zależności od typu badania powstają połączenia przeciwciało-antygen-przeciwciało (metoda niekompetycyjna) lub antygen-przeciwciało (metoda kompetycyjna). Tak utworzone kompleksy łączą się z podłożem za pośrednictwem cząsteczki biotyny w przeciwciele. Oznaczenia stężenia badanego antygenu dokonuje się na podstawie ilości połączonych z podłożem kompleksów. Na tym etapie cały wynik badania może zaburzyć „egzogenna”, czyli suplementowana biotyna (która, łącząc się z podłożem, uniemożliwi połączenie się z nim badanego antygenu).
Przykłady badań, które ulegają zafałszowaniu przy jednoczesnej suplementacji biotyną
Optymalny odstęp między suplementacją a wykonaniem badań
Minimalny odstęp czasu między stosowaniem małych dawek biotyny a badaniami laboratoryjnymi to 1 doba, choć w wielu przypadkach uznaje się, że jest to dostęp za mały i sugeruje utrzymanie co najmniej 48 h przerwy między zażyciem preparatu a wykonaniem badań. W przypadku wyższych dawek biotyny (wyższych niż 5mg/dobę) minimalny odstęp to 3-7 dni. W badaniach podkreśla się, że w tym przypadku zalecany odstęp może być sprawą bardzo indywidualną zależną od cech osobniczych i stosowanej dawki.
Piśmiennictwo
Patel DP, Swink SM, Castelo-Soccio L. A Review of the Use of Biotin for Hair Loss. Skin Appendage Disord. 2017; 3(3): 166–169.
Said HM. Biotin: biochemical, physiological and clinical aspects. Subcell Biochem. 2012; 56: 1–19.
León-Del-Río A. Biotin in metabolism, gene expression, and human disease. J Inherit Metab Dis. 2019; 42(4): 647–654
Thompson KG, Kim N. Dietary supplements in dermatology: A review of the evidence for zinc, biotin, vitamin D, nicotinamide, and Polypodium. J Am Acad Dermatol. 2021; 84(4): 10421050.
Ostrowska M., Bartoszewicz Z., Bednarczuk T., Walczak K., Zgliczyński W., Glinicki Z.: The effect of biotin interference on the results of blood hormone assays. Endokrynologia Polska, 2019, vol. 70, no. 1/2019, ISSN 0423–104X.
Piketty ML, Prie D, Sedel F, et al.: High-dose biotin therapy leading to false biochemical endocrine profiles: validation of a simple method to overcome biotin interference. Clin Chem Lab Med. 2017; 55(6): 817–825.
Piketty ML, Polak M, Flechtner I, et al. False biochemical diagnosis of hyperthyroidism in streptavidin-biotin-based immunoassays: the problem of biotin intake and related interferences. Clin Chem Lab Med. 2017; 55(6): 780–788.
Evans E, Piccio L, Cross AH. Use of Vitamins and dietary supplements by patients with multiple sclerosis: A review. JAMA Neurol. 2018; 75(8): 1013–1021.
Poniższy artykuł jest zapisem webinaru, który odbył się 17.05.2023 r.
Stres oksydacyjny to stan zaburzenia równowagi między reaktywnymi formami tlenu, czyli wolnymi rodnikami, a zdolnością ciała do ich eliminacji. Oksydanty, posiadające jeden wolny elektron, mogą uszkodzić komórki, białka, tłuszcze i DNA. Chociaż wolne rodniki powstają naturalnie podczas oddychania, istnieją też inne sytuacje sprzyjające ich produkcji. W tym artykule zostanie omówiony ten proces powstawania i sposoby ochrony przed nadmiernym gromadzeniem się oksydantów w organizmie.
Stres oksydacyjny a stres nitrozacyjny
Stres oksydacyjny jest zjawiskiem dobrze znanym w medycynie. Polega on na produkcji reaktywnych form tlenu, nazywanych oksydantami. Jednak równie ważnym, choć mniej rozpowszechnionym mechanizmem, jest stres nitrozacyjny. W tym przypadku w organizmie produkowane są reaktywne formy azotu w procesie nitronizacji. Niestety, te substancje mogą powodować zmiany w strukturze białek, które następnie nie funkcjonują prawidłowo.
Chociaż stres nitrozacyjny nie jest tak często omawiany, jak stres oksydacyjny, oba te mechanizmy są ze sobą ściśle powiązane. Nadmiar wolnych rodników, wynikający ze stresu oksydacyjnego, prowadzi do spadku produkcji energii w mitochondriach, naszych komórkowych centrach energetycznych. To z kolei może prowadzić do różnych dolegliwości, co podkreśla znaczenie monitorowania obu tych procesów podczas diagnozowania pacjentów.
System andyoksydacyjny a geny
Współczesne badania wskazują, że brak równowagi w stresie oksydacyjnym może mieć swoje korzenie w genach oraz w mechanizmach regulujących ekspresję genów.
Kluczowym elementem w tym kontekście jest czynnik transkrypcyjny o nazwie Nrf2. Chociaż specjaliści od genetyki mogliby zagłębić się w ten temat bardziej szczegółowo, warto podkreślić, że Nrf2 jest uważany za główny regulator odpowiedzi oksydacyjnej. Jego działanie nie ogranicza się jedynie do enzymów antyoksydacyjnych. W rzeczywistości moduluje on ekspresję setek genów, w tym tych odpowiedzialnych za różnorodne procesy, takie jak przebudowa tkanek, rakotwórczość, dysfunkcje poznawcze czy nawet zachowania uzależniające. Ta złożoność działania Nrf2 pokazuje, jak ważne jest zrozumienie roli genetyki w kontekście stresu oksydacyjnego i systemu antyoksydacyjnego.
Grupy ryzyka wystąpienia stresu oksydacyjnego
Stres oksydacyjny to stan, który może dotknąć każdego z nas w różnych okolicznościach, takich jak urazy czy zabiegi operacyjne. Jednak istnieją pewne grupy osób, które są na niego szczególnie narażone:
Właściciele dużych firm i menadżerowie: Ci ludzie często pracują pod presją, mają wiele obowiązków i są narażeni na chroniczny stres, co może prowadzić do wzmożonej produkcji wolnych rodników.
Sportowcy wyczynowi: Pomimo korzyści zdrowotnych płynących z regularnej aktywności fizycznej, nadmierny wysiłek fizyczny może prowadzić do produkcji wolnych rodników. Wysiłek fizyczny o charakterze umiarkowanym jest korzystny, ale jego nadmiar może prowadzić do problemów zdrowotnych, takich jak dysregulacja układu immunologicznego.
Młodzież: Współczesna młodzież często boryka się z wieloma wyzwaniami, takimi jak depresja, zaburzenia snu, niewłaściwe odżywianie czy nadmiar obowiązków. Brak snu, niewłaściwa dieta i brak aktywności fizycznej sprawiają, że są oni szczególnie narażeni na stres oksydacyjny.
Warto zwrócić uwagę, że stres oksydacyjny i stres emocjonalny to dwa różne pojęcia, ale oba mogą wpływać na zdrowie. W obu przypadkach kluczem jest zrozumienie, jakie czynniki mogą prowadzić do stresu oksydacyjnego i jak można go unikać lub minimalizować jego skutki.
Przyczyny powstawania stresu oksydacyjnego
Stres oksydacyjny to stan, który może dotknąć każdego z nas, ale istnieją pewne czynniki, które zwiększają ryzyko jego wystąpienia:
Przewlekły stres: Krótkotrwały stres może być mobilizujący, ale przewlekły stres prowadzi do produkcji prozapalnych cytokin, takich jak cytokina nr 6.
Nieodpowiednia dieta: Spożywanie tłuszczów trans, produktów przetworzonych, wędzonych, spleśniałych czy smażonych w głębokim tłuszczu może prowadzić do stresu oksydacyjnego.
Używki: Palenie papierosów, nadmierne spożywanie alkoholu czy używanie niektórych leków, takich jak antykoncepcyjne, antydepresanty, sterydy czy antykoagulanty.
Zaburzenia snu: Zbyt mała ilość snu czy zaburzenia cyklu dobowego.
Choroby układowe: Osoby z chorobami układowymi są bardziej narażone na stres oksydacyjny.
Brak aktywności fizycznej lub nadmierna, cykliczna aktywność fizyczna.
Nadmierna ekspozycja na słońce bez odpowiedniej ochrony.
Wiek – z wiekiem nasze mechanizmy obronne przed wolnymi rodnikami ulegają degradacji.
Rozumienie tych czynników jest kluczem do zapobiegania stresowi oksydacyjnemu i dbania o zdrowie na poziomie komórkowym.
Pierwsze symptomy stresu oksydacyjnego
Stres oksydacyjny, chociaż może wydawać się abstrakcyjnym terminem, ma bardzo konkretne objawy, które mogą wpływać na nasze codzienne życie. Warto zwrócić uwagę na pierwsze symptomy, które mogą wskazywać na obecność stresu oksydacyjnego w organizmie:
problemy z koncentracją,
osłabienie i przewlekłe zmęczenie,
bóle głowy,
problemy z trawieniem, takie jak zaparcia,
wysypki skórne,
bóle stawów,
utrata siły mięśniowej.
Chociaż te objawy są nieswoiste i mogą występować w wielu innych sytuacjach klinicznych, ich obecność, zwłaszcza w połączeniu, powinna skłonić nas do refleksji. Jeśli doświadczamy kilku z tych objawów jednocześnie, warto zastanowić się nad tym, czy nie są one spowodowane właśnie przez stres oksydacyjny. Wiele osób może doświadczać tych objawów od czasu do czasu, ale jeśli stają się one przewlekłe i utrzymują się przez dłuższy czas, mogą wskazywać na poważniejsze problemy zdrowotne. Długotrwały stres oksydacyjny, jeśli nie zostanie rozpoznany i odpowiednio leczony, może prowadzić do wielu chorób przewlekłych i poważnych komplikacji zdrowotnych. Dlatego tak ważne jest, aby nie lekceważyć tych objawów i podjąć odpowiednie kroki w celu ich rozpoznania i leczenia.
Choroby powiązane ze stresem oksydacyjnym
Stres oksydacyjny, choć nie jest zjawiskiem nowym, stał się w ostatnich latach przedmiotem intensywnych badań. Współczesna nauka coraz bardziej dostrzega jego wpływ na wiele jednostek chorobowych. Niektóre z chorób i schorzeń, które mogą być powiązane ze stresem oksydacyjnym to:
Współistnienie wielu z tych chorób z podwyższonym poziomem stresu oksydacyjnego wskazuje na potrzebę głębszego zrozumienia tego zjawiska i jego wpływu na zdrowie ludzi. Kluczem jest nie tylko identyfikacja stresu oksydacyjnego, ale także zrozumienie, jak nasz organizm broni się przed nim i jakie mechanizmy obronne są w nim aktywowane w odpowiedzi na nadmiar wolnych rodników.
System antyoksydacyjny – obrona przed stresem oksydacyjnym
Organizm posiada system antyoksydacyjny, który składa się z enzymów i przeciwutleniaczy, chroniących przed uszkodzeniami oksydacyjnymi.
Enzymy antyoksydacyjne to:
dysmutaza ponadtlenkowa, która neutralizuje ponadtlenki,
katalaza, która rozkłada nadtlenek wodoru,
peroksydaza glutationowa, która współdziała z glutationem.
Aby system działał efektywnie, ważne jest dostarczanie organizmowi niezbędnych składników odżywczych.
Diagnostyka stresu oksydacyjnego
Diagnostyka stresu oksydacyjnego opiera się na indywidualnym podejściu do pacjenta. Współczesne narzędzia diagnostyczne skupiają się na analizie różnych biomarkerów, które wskazują na obecność stresu oksydacyjnego i nitronizacyjnego w organizmie. Ważne jest również uwzględnienie elementów przeciwutleniających i proutleniających, które pokazują, jak organizm radzi sobie z wolnymi rodnikami. W przyszłości kluczowymi elementami w diagnozowaniu stresu oksydacyjnego mogą się stać badania genetyczne oraz analiza przeciwciał.
W Polsce w diagnostyce stresu oksydacyjnego bada się poziom glutationu oraz długość telomerów, potocznie przez pacjentów nazywaną „wiekiem biologicznym”. Inne testy to analiza 8-hydroksy-2-deoksyguanozyny, wskaźnika oksydacyjnego uszkodzenia DNA, oraz aktywność enzymów antyoksydacyjnych, takich jak dysmutaza ponadtlenkowa.
Ważne są również badania poziomu peroksydacji lipidów, markerów stanu zapalnego oraz niedoborów antyoksydantów, w tym witaminy C. Dodatkowo, oznaczanie przeciwciał autoimmunizacyjnych oraz poziomu koenzymu Q10 dostarcza informacji o stanie zdrowia pacjenta w kontekście stresu oksydacyjnego.
Dobre efekty przynosi też oznaczanie poziomu pierwiastków i metali ciężkich w erytrocytach, choć w Polsce ta forma diagnostyki jest stosowana rzadziej. Istotne jest także badanie neurotransmiterów w kontekście cyklu dobowego, zwłaszcza u pacjentów z depresją. Kluczem do skutecznej diagnostyki jest indywidualne podejście do pacjenta oraz dokładny wywiad medyczny.
Glutation
Jednym z najważniejszych antyoksydantów w organizmie ludzkim jest glutation. W zdrowych komórkach stosunek glutationu całkowitego do zredukowanego powinien wynosić 0,99. Wartości poniżej tej normy wskazują na obecność stresu oksydacyjnego, a wartość 0,63 wskazuje na poważne zaburzenia.
Glutation nie tylko redukuje wolne rodniki, ale także współpracuje z witaminą C w szlaku glutationowo-askorbinowym, który jest kluczowym elementem systemu antyoksydacyjnego. Dzięki glutationowi witamina C może się odnawiać. Bez glutationu komórki ulegają utlenianiu, a odporność organizmu ulega osłabieniu. Każda komórka w organizmie produkuje glutation, ale potrzebuje do tego odpowiednich substratów. Glutation jest niezbędny do syntezy i naprawy DNA, a jego brak może prowadzić do uszkodzenia DNA.
Odpowiednie poziomy glutationu pomogą w walce z miażdżycą, opóźniając produkcję, tworzenie płytek w tętnicach. Bez glutationu żaden antyoksydant nie może odpowiednio spełniać swojej funkcji, gdyż nie będzie się odnawiać, czyli nie będzie chronić przed różnego rodzaju chorobami.
Suplementacja glutationu
Chociaż glutation jest dostępny w formie suplementów, takich jak tabletki czy formy liposomalne, jego suplementacja w tej formie jest obecnie uważana za nieskuteczną.
Glutation zawarty w produktach spożywczych, takich jak awokado, szparagi czy brokuły, rozkłada się w jelicie cienkim na trzy aminokwasy. Kluczowym aminokwasem jest L-cysteina, z której organizm może wytwarzać glutation. Jednakże, aby produkować L-cysteinę, potrzebujemy metioniny, aminokwasu egzogennego, który musi być dostarczany w diecie.
Osoby na restrykcyjnych dietach, takich jak dieta wegetariańska, mogą mieć niski poziom metioniny, ale można to zrównoważyć spożywając odpowiednie produkty, takie jak sezam czy orzechy brazylijskie. Ważne jest, aby podejść do suplementacji glutationu z odpowiednią wiedzą dietetyczną, aby była ona skuteczna.
Badanie długości telomerów
Informacji o występowaniu stresu oksydacyjnego w organizmie może też dostarczyć badanie długości telomerów. Telomery są końcowymi fragmentami chromosomów, które skracają się w miarę starzenia się komórek. Przedwczesne skracanie telomerów może wskazywać na obecność stresu oksydacyjnego.
W naturalny sposób telomery skracają się z wiekiem, ale styl życia człowieka, takie czynniki jak palenie papierosów, otyłość czy brak aktywności fizycznej, mogą przyspieszać ten proces. Aby zachować długość telomerów i opóźnić proces starzenia, ważne jest prowadzenie zdrowego stylu życia, unikanie czynników stresogennych i dbanie o odpowiednią dietę oraz aktywność fizyczną.
Istotnym czynnikiem w kontekście długości telomerów jest działanie tak zwanej telomerazy, czyli enzymu, który wydłuża telomery jeszcze przed replikacją, w intensywnie dzielących się komórkach. Aktywna telomeraza wpływa na regenerację komórek w telekamerach.
Interpretacja badania długości telomerów
Długość telomerów jest kluczowym wskaźnikiem zdrowia komórkowego i może być używana jako wskaźnik biologicznego wieku organizmu. Chociaż naturalnie skracają się one z wiekiem, wiele czynników może wpływać na ich długość, zarówno pozytywnie, jak i negatywnie.
Wyniki badań sugerują, że doświadczenia i styl życia matki przed i w trakcie ciąży mogą wpływać na długość telomerów jej dziecka. Wsparcie społeczne, jakie matka otrzymuje w dzieciństwie, może wpływać na zdrowie jej przyszłego dziecka na poziomie komórkowym. Z drugiej strony, negatywne czynniki, takie jak otyłość czy palenie papierosów, mogą skracać telomery, zwiększając ryzyko różnych chorób u potomstwa.
Na długość telomerów jej dziecka, zwłaszcza u płci męskiej, może też wpływać stres psychiczny matki podczas ciąży. Niezależnie od płci dziecka na skracanie telomerów u jej potomstwa może wpływać też otyłość matki.
Choć istnieją pewne badania sugerujące, że suplementacja koenzymem Q10 może odwrócić skutki skracania telomerów spowodowane nieodpowiednim odżywianiem matki, nie można polegać wyłącznie na suplementacji. Trzeba również dbać o zdrowy styl życia.
Choć genetyka odgrywa pewną rolę w określeniu długości telomerów, to jednak większość (około 80%) wpływu na długość telomerów pochodzi z czynników środowiskowych. Innymi słowy, nasze geny mogą predysponować nas do pewnych cech, ale to nasze zachowania i środowisko w dużej mierze decydują o tym, jak te geny są wyrażane.
Czynniki wpływające na aktywność telomerazy
Telomeraza to enzym odpowiedzialny za dodawanie sekwencji nukleotydów na końce telomerów, co pozwala na ich wydłużenie. Dzięki temu komórki mogą dzielić się przez dłuższy czas, zanim telomery skrócą się do tego stopnia, że komórka przestaje się dzielić lub ulega apoptozie (programowanej śmierci komórki).
Aktywność telomerazy jest kluczowa dla zdrowia komórek i długości życia. W wielu badaniach naukowych wykazano, że czynniki takie jak zdrowa dieta, regularna aktywność fizyczna, unikanie stresu oraz pewne suplementy diety mogą wpływać na aktywność telomerazy, co z kolei może wpływać na długość telomerów i zdrowie komórek.
Warto zwrócić uwagę, że telomeraza nie jest aktywna we wszystkich komórkach ciała. W komórkach somatycznych (większość komórek ciała) telomeraza jest zazwyczaj nieaktywna, co prowadzi do naturalnego skracania telomerów z każdym podziałem komórkowym. Jednak w pewnych komórkach, takich jak komórki macierzyste i niektóre komórki nowotworowe, telomeraza jest aktywna, co pozwala im na nieograniczone podziały.
Dlatego też zrozumienie czynników wpływających na aktywność telomerazy i długość telomerów pozwala zrozumieć procesy starzenia się i chorób związanych z wiekiem. Wspieranie zdrowej aktywności telomerazy może być jednym ze sposobów na promowanie zdrowego starzenia się i opóźnianie procesów związanych z wiekiem.
Dieta w stresie oksydacyjnym
Pewnym wzorcem żywieniowym może być dieta śródziemnomorska czy dieta DASH. Wszyscy wiemy, że możemy znacznie zmienić profil lipidowy pacjenta, ale także możemy spowodować, że będziemy mieli mniejszy marker stresu oksydacyjnego wyrażony w psuciu komórek naszego DNA.
Badania pokazują, że mamy wtedy wyższe poziomy enzymów antyoksydacyjnych i co ważniejsze, spadają nam parametry stresu stanu zapalnego, wyrażone na przykład białkiem ostrej fazy CRP czy profilem cytokin prozapalnych, w tym słynną Interleukina 6 czytelną w TNF-alfa.
Dla odmiany w Western diets profil lipidowy nie wygląda tak, jakbyśmy chcieli. Mamy prawdopodobnie nadmierną masę ciała i za mało dostarczanych antyoksydantów, a co za tym idzie i będziemy sobie gorzej radzić z wolnymi rodnikami, więc będzie większa produkcja cytokin prozapalnych. Co możemy z tym zrobić?
Pomocna może się okazać skala ORAC, która została zaaprobowana przez Narodowy Instytut Zdrowia w Stanach Zjednoczonych, ale coraz częściej implementowana także w innych krajach. W dużym uproszczeniu ta skala mierzy potencjał antyoksydacyjny różnych pokarmów.
Wyraża ona w milimolach na 100 miligram zawartość przeciwutleniaczy w różnych produktach, które są nam bardzo potrzebne do tego, by prawidłowo funkcjonował nasz system antyoksydacyjnym. Jest to na tyle ważny element zdrowia publicznego, że w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie etykiety produktów muszą zawierać wskaźnik antyoksydacyjny w skali ORAC. Dzięki temu pacjenci, jedząc produkty, wiedzą ile tych antyoksydantów sobie dostarczają.
Chociaż oznaczenia te nie są stosowane w Polsce, to dotyczy ona produktów naturalnie występujących w każdej szerokości geograficznej. Na liście tzw. „polskich super foods-ów” znajduje się na przykład aronia, jeżyny, czarna porzeczka, śliwki i zioła, a także cynamon z ogromnym potencjałem antyoksydacyjnym.
Drugim pomocnym narzędziem jest skala ANDI, czyli skala gęstości odżywczej, sformułowana przez Joela Furhmana.
Bardzo istotna jest wybieranie do swojej diety tych produktów, które w 100 gramach zawierają dużą gęstość różnych składników, błonnika, zawartości różnych składników B1, B2, B6, B12, C, E, cynku i tak dalej i wielu antyoksydantów. Np. jedząc 100 g frytek, dostarczamy 12, a jak zjemy 100 g jarmużu to 1000.
Suplementacja w stresie oksydacyjnym
Chociaż optymalnym sposobem dostarczania składników odżywczych jest dieta, w pewnych sytuacjach lekarze mogą zalecić suplementację, taką jak fitochemikalia, alkaloidy czy terpenowidy, opartą na konkretnych wynikach badań i dowodach naukowych. W takiej sytuacji ważne jest pamiętanie o kluczowych witaminach i składnikach, takich jak witaminy antyoksydacyjne, koenzym Q 10 i Q 9, oraz o naturalnych produktach, takich jak czosnek czy kurkuma, które mają udowodnione działanie antyoksydacyjne. Wspieranie diety tymi produktami pod kontrolą specjalisty, może pomóc w redukcji stresu oksydacyjnego.
Podsumowanie
W kontekście walki ze stresem oksydacyjnym niezwykle istotne jest dbanie o zdrowie psychiczne i fizyczne. Pomocne mogą się też okazać techniki relaksacyjne, takie jak medytacja czy trening mindfulness, których korzyści w postaci obniżania poziomu cytokin prozapalnych zostały udowodnione.
Ważne jest też prowadzenie aktywnego tryb życia i łączenie wysiłku siłowego z aerobowym, bo przynosi to korzyści dla systemu antyoksydacyjnego. Wszystkie te elementy sprowadzają się do dążenia do równowagi w życiu, dbania o zdrowie psychiczne i fizyczne oraz korzystania z wiedzy i wsparcia specjalistów w dziedzinie zdrowia.
Termin dyspepsja pochodzi z języka greckiego i oznacza „złe trawienie” (dys – złe, peptin – trawienie), często określany jest również jako niestrawność. Z medycznego punktu widzenia jest to zespół objawów klinicznych, które manifestują się dyskomfortem w środkowej części nadbrzusza, uczuciem pełności, czasem bólu. Aby rozpoznać dyspepsję, pacjent musi odczuwać objawy przez co najmniej 4 tygodnie.
Dyspepsja (niestrawność) jest bardzo częstym objawem, ocenia się, że występuje u 15-25% populacji, a wiele osób w ogóle nie zgłasza się z tym problemem do lekarza.
Podstawowe symptomy dyspepsji to:
dyskomfort i/lub ból w nadbrzuszu,
uczucie poposiłkowej sytości,
odbijania, brak łaknienia, zgaga,
nudności, wymioty.
Dyspepsja może być spowodowana przyczynami organicznymi – czyli obecnością procesu chorobowego w przewodzie pokarmowym lub chorobą układową czy metaboliczną. Najczęstszą przyczyną dyspepsji spowodowanej przyczynami organicznymi jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, odpowiada za 15-25% przypadków tego schorzenia. W dalszej kolejności za dyspepsję odpowiada refluks żołądkowo-przełykowy lub dwunastniczo-żołądkowy. Rzadszymi przyczynami są rak żołądka i przełyku, choroby trzustki, hiperkalcemia.
Inną postacią dyspepsji jest dyspepsja czynnościowa, w której objawy nie są spowodowane przyczynami organicznymi. Jest to najczęstsza postać tego schorzenia, 60% przypadków dyspepsji to postać czynnościowa. Uważa się, że za jej występowanie odpowiadają zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, zaburzenia wydzielania kwasu solnego oraz indywidualny próg bólu czucia trzewnego.
Ważną częścią postępowania diagnostycznego jest wywiad lekarski oceniający:
nasilenie objawów (łagodne, umiarkowane, ostre),
czas trwania.
Infekcja Helicobacter pylori
Zakażenie bakterią Helicobacter pylori jest kluczowym czynnikiem ryzyka choroby wrzodowej. Należy jednak podkreślić, że leczenia wymaga nie więcej niż 20% osób zakażonych. W Polsce aż 70% populacji jest nosicielem H.pylori, na świecie ok. 50%.
Infekcja Helicobacter pylori musi być potwierdzona badaniami diagnostycznymi. Zasadą jest, iż u pacjentów powyżej 45 r.ż. oraz u osób z objawami alarmowymi wykonuje się gastroskopię wraz z testem Helicobacter pylori. U pozostałych pacjentów można wykonać antygen w kale lub oddechowy test mocznikowy (UBT). Wykonanie badania wykrywającego antygen w kale pozwala na wykrycie świeżej infekcji. Badanie wykonuje się z próbki kału, jest przydatny nie tylko w diagnostyce infekcji, ale również w monitorowaniu skuteczności leczenia. W tym celu zaleca się jego wykonanie co najmniej po 4 tygodniach od zakończenia eradykacji, w ciągu 8-12 tygodniu.
Oddechowy test mocznikowy, test UBT, to badanie polegające na wykrywaniu aktywności ureazy u pacjentów, którzy uprzednio spożyli znakowany izotopem węgla (nieradioaktywnym C13, lub radioaktywnym C14) mocznik. Jeśli pacjent jest zainfekowany bakterią Helicobacter pylori, która produkuje ureazę, mocznik przetwarzany jest do znakowanego dwutlenku węgla, którego zawartość jest mierzona w wydychanym powietrzu. Należy pamiętać, iż użycie radioaktywnego izotopu węgla nie może mieć miejsca u kobiet ciężarnych oraz u dzieci.
Rekomendacje mówią także o wykonywaniu badań serologicznych, czyli przeciwciał przeciwko Helicobacter pylori w klasie IgG. Przeciwciała pojawiają się po ok. 3-4 tygodniach od zakażenia, jednak utrzymują się długo, nawet po zakończeniu leczenia eradykacyjnego. Z tego powodu badanie ma ograniczoną wartość w rozpoznawaniu świeżej infekcji, a biorąc pod uwagę fakt, iż w Polsce aż 70% populacji może być zakażona, nie powinno być w tym celu stosowane. Ponadto test nie jest rekomendowany do oceny skuteczności leczenia.
Wykrycie świeżej infekcji Helicobacter pylori nie stanowi jeszcze wskazania do jej leczenia, czyli do eradykacji.
Wskazaniami do wyeliminowania Helicobacter pylori są:
wrzody żołądka i dwunastnicy – czynne lub występujące w wywiadzie, w przeszłości,
nowotwory – chłoniak żołądka typu MALT, stan po resekcji żołądka z powodu nowotworu, występowanie raka żołądka w rodzinie,
nasilone zmiany zapalne błony śluzowej żołądka z aftami.
Choroba wrzodowa dwunastnicy i/lub żołądka
Choroba wrzodowa dwunastnicy i/lub żołądka rozpoznawana jest w badaniu gastroskopowym, warunkiem jej wystąpienia jest stwierdzenie nadżerek w endoskopii.
Choroba wrzodowa jest przewlekła, przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Pacjenci najczęściej skarżą się na ból w nadbrzuszu, często jest to ból palący. W przypadku wrzodów żołądka ból pojawia się zwykle po 1-3 godzin po posiłku, natomiast wrzody dwunastnicy charakteryzują się tzw. bólami głodowymi, występującymi na czczo, zwykle wcześnie rano. Bóle ustępują nawet po niewielkim posiłku.
Rozpoznanie wrzodu żołądka w badaniu gastroskopowym wymaga badania kontrolnego po 4-6 tygodniach. Jego celem jest ocena skuteczności leczenia, gojenia się zmian wrzodowych oraz pobranie wycinka do badania histopatologicznego.
Leczenie choroby wrzodowej polega na wyeliminowaniu czynnika sprawczego, czyli bakterii Helicobacter pylori. Istotną częścią postępowania leczniczego jest również terapia niefarmakologiczna, polegająca na unikaniu przez chorych czynników ryzyka takich jak:
Ponadto pacjent powinien spożywać posiłki lekkostrawne, gotowane na parze, przecierane lub zmiksowane. Powinno się unikać potraw smażonych, pieczonych, grillowanych oraz surowych warzyw i owoców.
Leczenie polega na terapii trójlekowej, opartej na amoksycylinie i metronidazolu. Trzecim lekiem jest inhibitor pompy protonowej – IPP. Może to by omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol czy rabeprazol.
Innych schematem leczenia jest terapia poczwórna oparta na tetracyklinie, metronidazolu i bizmucie. W tym schemacie również stosuje się inhibitory pompy protonowej – IPP.
Czasem stosuje się również terapię sekwencyjną, opartą na stosowaniu amoksycyliny w ciągu 1-5 dni, a od 6-12 dnia klarytromycyny z metronidazolem lub tynidazolem. Może być również terapia poczwórna bez bizmutu. Najbardziej optymalny schemat leczenia dobiera lekarz.
Piśmiennictwo
Zasady postępowania w dyspepsji,chorobie wrzodowej i infekcji Helicobacter pylori. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG). Wytyczne zalecane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej. Medycyna Praktyczna. Kraków 2016.
W 1980 roku dość niespodziewanie została zaprezentowana koncepcja osi jelitowo-mózgowej w wyniku przeprowadzonych badań nad zależnością pomiędzy hormonami a układem nerwowym (Track, 1980). Od tego czasu minęły cztery dekady intensywnych badań, które rozszerzyły koncepcję osi, nazywając ją osią mózg-jelito-mikrobiota. Okazało się bowiem, że bardzo ważny elementem, będącym źródłem wysyłanych sygnałów jest mikrobiota jelitowa.
Oś mózg – mikrobiota – jelito
Wiemy już, że przekaz informacjiw zakresie osi mózg-jelito-mikrobiota jest dwukierunkowy i angażuje następujące drogi:
Nerw błędny
Hormony i neurotransmitery
Szlaki neuroendokrynne: przede wszystkim oś podwzgórze-przysadka-nadnercza z kluczową rolą kortyzolu
Szlaki układu odpornościowego
Metabolity pochodzenia bakteryjnego: zwłaszcza krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe
Czynniki neurotroficzne
Mikrobiota jelitowa składa się głównie z bakterii, wirusów, archeonów i grzybów. Liczebność bakterii w gramie treści pochodzącej z jelita grubego wynosi do 1012 komórek. To powoduje, że stosunek komórek bakteryjnych do ludzkich w organizmie wynosi prawie 1:1. Natomiast genom mikrobiomu jelitowego zawiera ponad 100-krotnie więcej genów niż genom ludzki. To powoduje, że nasze spojrzenie na jelita i zamieszkującą je mikrobiotę jelitową jako na nasz „drugi mózg” staje się zasadne i poparte obserwacjami naukowymi.
Pytaniem ciągle otwartym pozostaje zakres możliwego wpływu mikrobioty jelitowej na funkcjonowanie naszego ośrodkowego układu nerwowego. Pytanie to jest o tyle zasadne, że w ostatniej dekadzie pojawiły się wyniki prac badawczych, które jednoznacznie wskazują na udział wybranych gatunków i szczepów bakteryjnych pochodzących z jelit w kształtowaniu obrazu klinicznego chorób psychiatrycznych.
Badania wpływu mikrobioty jelitowej na depresję
W badaniach przeprowadzonych przez Peter i wsp. w grupie pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego pacjenci z lękiem charakteryzowali się podwyższoną liczebnością Bacteroidaceae (rodziny Bacteroidaceae i Rikenellaceae). Natomiast typ Proteobacteria i rodzina Prevotellaceae liczniej reprezentowane były u pacjentów z depresją. Bardzo ciekawą okazała się obserwacja odwrotnej korelacji liczebności Lachnospiraceae z nasileniem objawów depresyjnych.
Badania przeprowadzone w grupie polskich kobiet chorujących na depresję dostarczyły bardzo ciekawych wniosków. Okazuje się, że istnieją różnice w stężeniach metabolitów pochodzenia bakteryjnego w stolcu osób chorych na depresję w porównaniu do osób zdrowych. Kobiety bez depresji miały wyższe stężenia wszystkich krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA), z wyjątkiem kwasu izokapronowego, w porównaniu z kobietami z depresją. Interesująca była też analiza pozwalająca stwierdzić, że stężenie kwasu octowego, propionowego i izokapronowego było odwrotnie proporcjonalne do nasilenia objawów depresyjnych.
Jedno z przeprowadzonych przez badaczy amerykańskich badań uwzględniających teorię wpływu stanu zapalnego i zjawiska translokacji wykazało, że u osób z bardziej wrogimi interakcjami małżeńskimi notowane były wyższe stężenia endotoksyny bakteryjnej we krwi w porównaniu do osób, u których te relacje były mniej wrogie. Dotyczyło to głównie pacjentów z historią zaburzeń nastroju.
Badania wpływu mikrobioty jelitowej na zaburzenia afektywne dwubiegunowe
Ciekawych wniosków dostarczyło badanie w populacji osób chorych na zaburzenia afektywne dwubiegunowe. W trakcie epizodu depresyjnego u tych pacjentów obserwowana była zwiększona liczebnośćEnterobacteriaceae, podczas gdy u pacjentów w okresie bezobjawowym występowała zwiększona liczebność Clostridiaceae i Roseburia.
Interesujący wydaje się również fakt, że u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w trakcie terapii farmakologicznej stwierdzono wyższą liczebność Klebsiella i Veillonella w porównaniu do pacjentów z nieleczoną chorobą.
Mikrobiota jelitowa a poziom serotoniny
Przykładem tego, jak mikrobiota jelitowa może wpływać na oś mózg-jelita, jest synteza serotoniny, czyli związku zwanego powszechnie „hormonem szczęścia”. Serotonina powstaje w wyniku przemiany tryptofanu. Wiemy, że niedobór serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym jest jednym z czynników wywołujących depresję, smutek, apatię i lęk. Dodatkowo niedobór serotoniny stanowi kluczową rolę w ujawnianiu się obniżonego nastroju. W przewodzie pokarmowym nawet 95% serotoniny jest wytwarzane przez komórki enterochromatofilne (ECC) błony śluzowej, mikroorganizmy wchodzące w skład mikrobioty jelitowej oraz neurony splotów nerwowych w warstwie podśluzowej i mięśniowej jelita. Badania wykazały, że bakterie jelitowe Bifidobacterium infantis wpływają na poziom i metabolizm tryptofanu, zwiększając tym samym jego poziom w organizmie.
Ciekawe zjawisko polegające na stwierdzaniu większej liczebności rodzaju Alistipes zostało zaobserwowane u pacjentów z depresją. Alistipes to bakterie, które zdolne są do konwersji tryptofanu (czyli prekursora serotoniny) w indol. Skutkiem tego jest zmniejszenie stężenia serotoniny w jelicie.
Badania przeprowadzone w ostatnich czterech dekadach wykazały możliwy związek mikrobioty jelitowej z funkcją ośrodkowego układu nerwowego u człowieka, a także potencjalny wpływ na obraz kliniczny chorób psychiatrycznych.
Ciekawych wniosków dostarczyło badanie mające na celu ocenę skuteczności przeszczepu mikrobioty jelitowej w grupie pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego (zespół jelita nadwrażliwego, czynnościowe zaparcia, czynnościowa biegunka). Przeprowadzona analiza sugeruje, że przeszczep mikrobioty jelitowej może łagodzić objawy depresji i lęku niezależnie od wpływu na objawy żołądkowo-jelitowe. Dodatkowo zaobserwowano, że zwiększenie różnorodności mikrobiomu może przyczynić się do poprawy nastroju pacjentów.
Przytoczone fakty jednoznacznie wskazują, że mikrobiota jelitowa to obszar z wielkim potencjałem, którego poznanie może wiązać się z optymalizacją leczenia chorób psychiatrycznych. Prawdopodobnie najbliższe lata i dekady pozwolą nam na lepsze zrozumienie interakcji pomiędzy mózgiem a jelitami, które zamieszkują biliony drobnoustrojów. Być może przyszłość pokaże, że na zaburzenia psychiczne należy patrzeć jako na dysfunkcję zarówno ośrodkowego układu nerwowego, jak i naszego „drugiego mózgu”, czyli jelit.
Piśmiennictwo
Järbrink-Sehgal E, Andreasson A. The gut microbiota and mental health in adults. Curr Opin Neurobiol. 2020 Jun;62:102-114.
Peter J, Fournier C, Durdevic M,. A Microbial Signature of Psychological Distress in Irritable Bowel Syndrome. Psychosom Med. 2018 Oct;80(8):698-709
Skonieczna-Zydecka K, Grochans E, Maciejewska D,. Faecal short chain fatty acids profile is changed in polish depressive women. Nutrients 2018, 10
Kiecolt-Glaser JK, Wilson SJ, Bailey ML, i wsp.: Marital distress, depression, and a leaky gut: Translocation of bacterial endotoxin as a pathway to inflammation. Psychoneuroendocrinology. 2018 Dec;98:52-60.
Painold A, Morkl S, Kashofer K, i wsp.: A step ahead: exploring the gut microbiota in inpatients with bipolar disorder during a depressive episode. Bipolar Disord 2019, 21:40-49.
Rong H, Xie XH, Zhao J i wsp.: Similarly in depression, nuances of gut microbiota: evidences from a shotgun metagenomics sequencing study on major depressive disorder versus bipolar disorder with current major depressive episode patients. J Psychiatr Res 2019, 113:90-99
Góralczyk-Bińkowska A, Szmajda-Krygier D, Kozłowska E. The Microbiota-Gut-Brain Axis in Psychiatric Disorders. Int J Mol Sci. 2022 Sep 24;23(19):11245.
Jiang H, Ling Z, Zhang Y i wsp.: Altered fecal microbiota composition in patients with major depressive disorder. Brain Behav Immun 2015; 48: 186–194.
Song Y, Kononen E, Rautio M: Alistipes onderdonkii sp. nov. and Alistipes shahii sp. nov., of human origin. Int J Syst Evol Microbiol 2006; 56: 1985–1990.
Cryan J., Dinan T. Mind-altering microorganisms: The impact of the gut microbiota on brain and behaviour. Nat. Rev. Neurosci. 2012;13:701–712.
Timothy G. Dinan, Catherine Stanton, John F. Cryan, Psychobiotics: a novel class of psychotropic, „Biological Psychiatry”, 74 (10), 2013, s. 720–726
Rudzki L, Ostrowska L, Pawlak D, i wsp.: Probiotic Lactobacillus Plantarum 299v decreases kynurenine concentration and improves cognitive functions in patients with major depression: a double-blind, randomized, placebo controlled study. Psychoneuroendocrinology 2019,
Kurokawa S, Kishimoto T, Mizuno S, i wsp.: The effect of fecal microbiota transplantation on psychiatric symptoms among patients with irritable bowel syndrome, functional diarrhea and functional constipation: an open-label observational study. J Affect Disord 2018
Ostatnie dni sierpnia 2023 przyniosły niepokojące informacje na temat szerzenia się na Podkarpaciu niebezpiecznej choroby zakaźnej wywołanej przez bakterię Legionella pneumophila. Wiele osób było hospitalizowanych, miały też miejsce też przypadki śmiertelne. Co wiemy na temat bakterii należących do gatunku Legionella pneumophila? Jak dochodzi do zakażenia i które objawy powinny nas zaniepokoić? Na czym polega diagnostyka choroby legionistów? Jakie postępowanie ogranicza prawdopodobieństwo zakażenia? Znajomość odpowiedzi na te i inne pytania może być pomocna w podjęciu działań profilaktycznych oraz uniknięciu groźnych dla zdrowia następstw w przypadku zaistnienia infekcji.
Czym jest Legionella pneumophila?
Bakterie należące do rodzaju Legionella występują powszechnie zarówno w naturalnych zbiornikach wodnych, jak i w sztucznych ujęciach wody takich jak wodociągi, klimatyzacja, baseny, prysznice, jacuzzi czy fontanny. Sprzyja im środowisko wilgotne, wysokie temperatury (optymalnie 25-45°C, giną dopiero w temperaturze > 60°C), osady zawierające sole wapnia i magnezu, wysokie stężenie ameb i glonów. Drobnoustroje mogą przeżywać i rozwijać się w biofilmach formowanych w instalacjach wodnych. Tworzenie biofilmów jest szczególnie niebezpieczne, ponieważ w takiej formacji bakterie są bardziej odporne na zmiany temperatury i środki dezynfekcyjne. Pałeczki Legionella są obligatoryjnymi tlenowcami i mają wysokie wymagania odżywcze – nie rosną na rutynowo stosowanych podłożach bakteriologicznych. Problemem jest również ich bardzo słabe wybarwianie odczynnikami powszechnie wykorzystywanymi w laboratoriach mikrobiologicznych. Legionella są pasożytami wewnątrzkomórkowymi i mają zdolność do namnażania się w makrofagach płucnych, co ma wpływ na patogenezę choroby i indukowanie głównie odpowiedzi komórkowej organizmu. W środowisku zewnętrznym bakterie mogą namnażać się w wolno żyjących amebach.
Jak i kiedy dochodzi do zakażenia bakteriami z rodzaju Legionella?
Sporadyczne i epidemiczne zachorowania na legionellozę (legionelozę) występują na całym świecie. Główną przyczyną zakażenia u ludzi jest ekspozycja na skażone aerozole w trakcie korzystania z natrysków, hydromasaży, nawilżaczy powietrza czy klimatyzacji. Mikrokropelki wody są nośnikiem bakterii, które dzięki nim przedostają się do układu oddechowego. Najwięcej zakażeń odnotowuje się w miesiącach letnich i jesienią. Legionelloza nie przenosi się z człowieka z człowieka, źródłem zakażenie nie są dla nas również zwierzęta.
Jakie schorzenia wywołuje Legionella?
Zakażenie Legionella pneumophila może być bezobjawowe lub może być przyczyną infekcji układu oddechowego w postaci choroby legionistów, lub gorączki Pontiac.
Choroba legionistów swoją nazwę zawdzięcza epidemii ciężkiego zapalenia płuc wśród uczestników kongresu Legionów Amerykańskich w Filadelfii w 1976 roku. Zachorowało wówczas 186 osób, 34 osoby zmarły. Po kilku miesiącach ustalono, że przyczyną infekcji była nieznana wcześniej bakteria, którą nazwano Legionella pneumophila, a do zakażenia doszło na skutekwdychania skażonego aerozolu z hotelowej klimatyzacji.
Gorączka Pontiac jest łagodną postacią zakażenia Legionella pneumophila, a nazwa choroby pochodzi od nazwy miasta Pontiac w stanie Michigan w USA, gdzie w 1968r bakteria była odpowiedzialna za grypopodobną samoograniczającą się chorobę wśród pracowników Departamentu Zdrowia.
Legionelloza – czynniki ryzyka
Ryzyko zachorowania na legionellozę w populacji ogólnej jest niewielkie i wynosi poniżej 5%. Mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety.
Rozpoznanie legionellozy na podstawie objawów klinicznych nie jest możliwe, ponieważ podobne symptomy mogą być wywołane przez inne drobnoustroje.
źródło: Rekomendacje NPOA 2016
Identyfikacja patogenu odpowiedzialnego za zapalenie płuc wymaga diagnostyki laboratoryjnej. Ze względu na ograniczenia rutynowych metod mikrobiologicznych w wykrywaniu wymagających specjalnych warunków pałeczek Legionella, należy wykonać badania ukierunkowane. Zlecanie tego typu testów ma miejsce zazwyczaj z przyczyn epidemiologicznych lub w przypadku zapalenia płuc o ciężkim przebiegu, w szczególności, gdy wykluczono inne czynniki i stwierdzono brak odpowiedzi na leczenie. Szybkie rozpoznanie Legionella pneumophila ma istotny wpływ na podjęcie i sukces terapii, opóźnienia mogą być przyczyną groźnych następstw.
Diagnostyka w kierunku Legionella pneumophila:
Wykrywanie antygenu w moczu – wykrywanie rozpuszczalnych antygenów charakterystycznych dla Legionellapneumophila w próbce moczu jest badaniem o wysokiej czułości i swoistości. Jest to najczęściej stosowana metoda w praktyce klinicznej. Zgodnie z rekomendacjami postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego, w przypadku zapalenia płuc o ciężkim przebiegu, w szczególności, gdy w wywiadzie stwierdzono brak odpowiedzi na leczenia antybiotykami beta-laktamowymi, zalecane jest wykonanie właśnie takiego oznaczenia. Wyniki dodatnie pojawiają się 1-3 dni od pojawienia objawów i mogą utrzymywać się nawet do roku. Na wynik nie ma wpływu antybiotykoterapia.
Badanie genetyczne (Real Time PCR)– umożliwia wykrycie materiału genetycznego Legionella pneumophila. Próbką do badania jest BAL, plwocina, płyn opłucnowy lub wycinek z biopsji. Testy mogą być ukierunkowane na Legionella lub wykrywanie drobnoustroju może być składową testu typu „multipleks” wykrywającego materiał różnych gatunków drobnoustrojów odpowiedzialnych za zapalenie płuc. Metody molekularne cechuje wysoka swoistość i czułość.
Hodowla – próbką do badania jest BAL, plwocina, płyn opłucnowy, wycinek z biopsji. Mimo że jest to najbardziej wiarygodna metoda potwierdzenia etiologii zakażenia, hodowla nie jest rutynowo stosowana w diagnostyce klinicznej, ponieważ wymaga specjalnych pożywek i trwa 10-12 dni.
Badania serologiczne – w krwi pacjenta oznaczane są przeciwciała w klasach IgA, IgM, IgG. Swoiste przeciwciała przeciwko antygenom Legionella pneumophila stają się wykrywalne od 7 dnia po zakażeniu, najwyższe stężenie osiągają w 3-4 tygodniu. Należy wykonać dwa testy w odstępie 10-14 dni. O wyniku dodatnim świadczy czterokrotny wzrost miana przeciwciał lub ich diagnostycznie znamienny poziom.
Leczenie legionellozy
Gorączka Pontiac jest z reguły chorobą samoograniczającą się i nie wymaga specjalnej terapii.
Skuteczność leczenia choroby legionistów zależna jest od jak najwcześniejszego rozpoznania i szybkiego włączenia odpowiednich leków – konieczne jest podanie antybiotyków. Dzięki właściwemu postępowaniu legionelloza może być całkowicie uleczalna. Pierwsze efekty terapii są widoczne już po 3-5 dniach, po 2-3 tygodniach może dojść do całkowitego wyleczenia. Osoby z grupy ryzyka, u których doszło do niewydolności oddechowej, narażone są na powikłania, które przedłużają terapię i mogą doprowadzić do trwałych ubytków na zdrowiu lub do zgonu.
Nadzór epidemiologiczny
W Polsce istnieje obowiązek zgłaszania przypadków zakażenia Legionella zgodnie z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA z dnia 24 czerwca 2020 r. w sprawie zgłaszania wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych u ludzi.
Zgłoszeniu podlega:
izolacja pałeczek z rodzaju Legionella spp. z wydzieliny drzewa oskrzelowego lub miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe,
wykrycie kwasu nukleinowego Legionella spp. w materiale klinicznym,
wykrycie antygenu Legionella pneumophila w moczu,
wykazanie znamiennej dynamiki poziomu swoistych przeciwciał przeciw pałeczkom z rodzaju Legionella pneumophila lub wykrycie ich na poziomie diagnostycznie znamiennym.
Zapobieganie zakażeniom Legionella pneumophila
Regularna kontrola wody pod względem mikrobiologicznym oraz zwalczanie Legionella są najbardziej skutecznymi metodami zapobiegania zakażeniom.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2017 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi dopuszczalne normy zanieczyszczenia Legionella sp. wynoszą:
<100 komórek bakterii w 100 ml wody – w próbkach wody ciepłej pobranych w szpitalach i innych podmiotach leczniczych wykonujących stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne oraz w budynkach zamieszkania zbiorowego i w budynkach użyteczności publicznej, w których w trakcie ich użytkowania wytwarzany jest aerozol wodno-powietrzny,
<50 komórek bakterii w 100 ml wody – dotyczy szpitali i innych podmiotów leczniczych wykonujących stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w których przebywają pacjenci o obniżonej odporności, w tym objęci leczeniem immunosupresyjnym.
Kontrolę czystości mikrobiologicznej wody wykonuje się:
2 razy w roku – dotyczy szpitali i innych podmiotów leczniczych wykonujących stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.
1 raz w roku – dotyczy budynków zamieszkania zbiorowego oraz użyteczności publicznej (np. hotele, akademiki, SPA, baseny itp.). Jeżeli w kolejnych badaniach w odstępach rocznych nie stwierdzono przekroczenia normy, badanie wykonuje się po 3 latach.
Przekroczenie norm mikrobiologicznych świadczy o skażeniu instalacji i wymaga wdrożenia procedur naprawczych odpowiednich dla ustalonego stopnia skażenia. Postępowanie może obejmować: przegląd instalacji, czasowe wyłączenie z użytkowania, czyszczenie, dezynfekcję, wzmożone kontrole mikrobiologiczne również po osiągnięciu parametrów zgodnych z rozporządzeniem.
Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego pod redakcją:Prof. dr hab. n. med. Walerii Hryniewicz, Dr hab. n. med. Piotra Albrechta, Prof. dr hab. n. med. Andrzeja Radzikowskiego; Wydawnictwo MZ w ramach programu „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011-2015”; 2016
ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA z dnia 24 czerwca 2020 r. w sprawie zgłaszania wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych u ludzi.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 7 grudnia 2017 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – AIH (Autoimmune hepatitis) jest przewlekłą, postępującą, martwiczo-zapalną chorobą wątroby, która występuje zarówno u dzieci, jak i dorosłych (szeroki zakres wieku: może wystąpić zarówno u niemowląt, jak i w wieku 80 lat), 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Szacuje się, że częstość występowania tej choroby w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej u rasy kaukaskiej wynosi 200 przypadków/milion. W krajach Afryki i Azji, gdzie wirusowe zapalenie wątroby typu B i C ma charakter endemiczny, zapadalność na autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) wydaje się znacznie niższa.
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – obraz kliniczny
Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany i zmienny, od bezobjawowego zwiększenia aktywności aminotransferaz, przez nieswoiste objawy ogólnoustrojowe, po ciężkie żółtaczkowe a czasem nawet piorunujące zapalenie wątroby.
U jednego na trzech pacjentów objawy początkowe podobne są do ostrego wirusowego zapalenia wątroby. Wśród pozostałej części chorych na autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) najczęściej mamy do czynienia z objawami niespecyficznymi, takimi jak zmęczenie, brak łaknienia. Choroba często jest wykrywana w czasie przypadkowego stwierdzenie dysfunkcji wątroby przy okazji wykonywania badań laboratoryjnych z innej przyczyny albo diagnostyki w przypadku wystąpienia powikłań niewydolności wątroby pod postacią wodobrzusza, encefalopatii lub krwawiących żylaków przełyku. Uważa się, że ponad 85% pacjentów nie miało kontaktu z czynnikami potencjalnie szkodliwymi dla wątroby, takimi jak wirusy hepatotropowe, alkohol, leki i toksyny.
Najczęstsze objawy kliniczne to wodobrzusze (ponad 90% pacjentów), postępująca żółtaczka (ok.80% pacjentów), brak łaknienia, uogólniona męczliwość, u ponad 50% bezobjawowa hepatosplenomegalia oraz bóle brzucha. Czasami występują krwawienia z nosa, trądzik, gorączka i tkliwa hepatomegalia.
Wraz z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AIH) mogą występować inne narządowo swoiste choroby autoimmunizacyjne: np. endokrynopatie (zaburzenia hormonalne funkcji tarczycy, gł. typu Hashimoto, trzustki), anemia hemolityczna, idiopatyczna trombocytopenia, śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie kłębuszków nerkowych, RZS, zespół Sjögrena, celiakia.
U dzieci i osób młodych przebieg choroby jest bardziej agresywny i mniej podatny na leczenie, u starszych na ogół łagodniejszy, a steroidooporność jest rzadkością.
W autoimmunologicznym zapaleniu wątroby (AIH) dochodzi do postępującego w czasie uszkodzenia miąższu wątroby z wysoką aktywnością aminotransferaz – AST, ALT (5-10-krotne podwyższenie aktywności), nieznacznie podwyższonym stężeniem GGTP (gammaglutamylotranspeptydazy) i ALP (fosfatazy alkalicznej), hipergammaglobulinemią (podwyższone stężenie IgG) z hipoalbuminemią, wydłużeniem czasu protrombinowego, oraz obecnością autoprzeciwciał.
W zależności od rodzaju autoprzeciwciał wyróżniany jest typ I AIH (najczęściej występujący) i typ II AIH (dotyczy głównie dzieci). Przyczyna schorzenia nie jest wyjaśniona. Prawdopodobnie związana jest z przetrwałą odpowiedzią na wyzwalający czynnik wirusowy, bakteryjny, toksyczny lub lekowy (interferon, melatonina, metyldopa, nitrofurantoina). Na skutek zaburzeń immunologicznych dochodzi do nieprawidłowego odróżnienia determinant antygenowych własnych od obcych. Istotne są predyspozycje genetyczne. Autoprzeciwciała prawdopodobnie są tylko markerami choroby i nie uczestniczą w jej patogenezie.
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – leczenie
Leczenie jest wskazane u wszystkich pacjentów z aktywnym stanem zapalnym ocenionym na podstawie wysokiej aktywności aminotransferaz i zmian martwiczo-zapalnych w bioptacie wątroby w wyniku badania histologicznego.
Odsetek 10-letnich przeżyć u nieleczonych pacjentów wynosi 27%. Leczenie przeciwzapalne/immunosupresyjne powoduje remisję, ale często konieczna jest długa terapia podtrzymująca. Natomiast szacuje się, że u odpowiednio leczonych pacjentów przeżycie długoterminowe i średni oczekiwany czas życia jest porównywalny z ogólną populacją.
U niektórych pacjentów może rozwinąć się wcześniej lub później schyłkowa niewydolność wątroby, wymagająca przeszczepienia narządu (przeciętnie u 10%). Przeszczepienie wątroby jest na ogół skuteczne, ale u pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby, która nie reaguje na leczenie farmakologiczne, dochodzi niekiedy do nawrotu autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) w przeszczepionej wątrobie. Według danych z badań wieloośrodkowych nawrót choroby podstawowej zdarza się najczęściej w 2 lub 3 roku po transplantacji i dotyczy 20-33% pacjentów. Ważną informacją jest, że miana przeciwciał ANA i ASMA sprzed przeszczepienia, jak i po nim nie są czynnikami prognostycznymi dla nawrotu autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH), jak również ewentualnego procesu odrzucania.
Diagnostyka laboratoryjna umożliwia rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) i monitorowanie leczenia.
Autoprzeciwciała w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby
W przypadku występowania objawów klinicznych lub nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych w szczególności podwyższonych aktywności aminotransferaz (AST, ALT), zwiększonego stężenia IgG i podejrzenia autoimmunologicznej choroby wątroby powinno być wykonane oznaczenie autoprzeciwciał istotnych dla tej choroby.
Autoprzeciwciała to immunoglobuliny skierowane przeciwko własnym antygenom organizmu. W zależności od swoistości autoprzeciwciał rozróżnia się autoprzeciwciała specyficzne dla danego organu (występujące w chorobach autoimmunizacyjnych dotyczących danego narządu) i te bez swoistości narządowej (choroby układowe). Autoprzeciwciała są istotne w diagnostyce autoimmunizacyjnych chorób wątroby.
Rozpoznanie opiera się na kryteriach opracowanych przez IAHG (International Autoimmune Hepatitis Group). Stosuje się kryteria uproszczone lub w przypadku wątpliwości diagnostyczny system oceny kryteriów wieloczynnikowych.
ocenę obecności przeciwciał przeciw mikrosomalnych: p/c przeciw mikrosomom nerki i wątroby – LKM-1 (Liver/kidney microsomal antibodiewatrobs) i p/c przeciw rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu – SLA (soluble liver antigen)
wzrost stężenia IgG
ocenę zmian histologicznych w bioptacie wątroby
wykluczenie zakażenia wirusowego
W kryteriach wieloczynnikowych dodatkowo uwzględnia się:
płeć żeńską
obecność zmian biochemicznych, gdzie iloraz aktywności fosfatazy alkalicznej do aktywności aminotransferaz jest mniejszy niż 1.5
wykluczenie nadużywania alkoholu i uszkodzeń spowodowanych lekami hepatotoksycznymi; obecność czynników genetycznych, haplotypu HLA DR3, DR4, innych chorób z autoagresji
Maksymalna liczba punktów za wszystkie autoprzeciwciała wynosi 2
Interpretacja:
6 punktów = prawdopodobne AIH
>=7 punktów= pewne rozpoznanie AIH
Gdy nie stwierdza się obecności przeciwciał ANA, ASMA i LKM-1, wskazane jest poszerzenie diagnostyki o oznaczenie innych przeciwciał, które wiążą się z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AIH).
p/c przeciw F-aktynie
p/c przeciw rozpuszczalnym antygenom trzustki i wątroby SLA/LP
Obecność tych przeciwciał może być czynnikiem prognozującym cięższy przebieg schorzenia i gorszą odpowiedź na leczenie.
Badania u nawet 10% chorych z seronegatywnym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AIH) nie wykazują obecności autoprzeciwciał.
Pacjenci seronegatywni mogą wytworzyć autoprzeciwciała w trakcie trwania choroby albo autoprzeciwciała nietypowe. W określonej jednostce chorobowej może pojawiać się wiele autoprzeciwciał, które mogą występować również w innych schorzeniach, dlatego wyniki badania autoprzeciwciał należy interpretować zawsze w odniesieniu do innych badań i objawów klinicznych. Na przykład przeciwciała przeciwjądrowe ANA i przeciw mięśniom gładkim ASMA występują często w AIH, ale pojawiają się również u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby (w 10-20%) i innych chorobach autoimmunizacyjnych. W przebiegu autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) poza ASMA i ANA wykrywa się również przeciwciała przeciw mitochondriom – AMA w niskich mianach, cytoplazmie granulocytów – pANCA.
Częstość występowania autoprzeciwciał w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby (AIH):
Autoprzeciwciała nie są specyficzne dla autoimmunologicznych chorób wątroby, a ich ekspresja zmienia się w czasie trwania choroby. Niskie miana przeciwciał lub ich brak nie wykluczają diagnozy, a wysokie przy braku objawów nie upoważniają do rozpoznania choroby autoimmunizacyjnej.
Piśmiennictwo
Y.Shoenfeld, P.L Meroni: The general practice guide to autoimmune disease, Pabst science publishers Lengerich 2012.
Zachowanie młodego wyglądu jest ważne dla bardzo wielu z nas. Poddajemy się zabiegom medycyny estetycznej, aby nasze ciało i twarz jak najdłużej nie zdradzały naszej metryki. Obecnie mamy w kosmetologii i medycynie estetycznej dwa podstawowe trendy – anti-aging i pro-aging.
Anti-aging i pro-aging – dwa podejścia do procesu starzenia się
Anti-aging to podejście zakładające działania, które zmierzają do zahamowania procesu starzenia się organizmu. Oznacza to, iż w gabinetach kosmetycznych korzystamy z zabiegów, które mają spłycać zmarszczki, przywracać jędrność i gęstość skóry, likwidować przebarwienia i wypełniać ubytki. Przykładem takich zabiegów może być mezoterapia igłowa, stosowanie kwasu hialuronowego, peelingi chemiczne czy zabiegi laserowe. W trend anti-aging wpisują się także zabiegi inwazyjne, np. blefaroplastyka – czyli plastyka powiek. Uzupełnieniem działań profesjonalistów jest odpowiednia pielęgnacja domowa.
Pro-aging z kolei to podejście zakładające akceptację swojego wieku i przemijającego czasu. Pro-aging to dbałość o skórę oparta o codzienną domową pielęgnację, nawilżanie, oczyszczanie i ochrona przeciwsłoneczna.
Niezależnie od podejścia pro- lub anti- obydwa trendy zgadzają się z tym, że podstawą zachowania młodego wyglądu jest dbałość o zdrowie. Jednym z elementów tej dbałości są profilaktyczne badania laboratoryjne, w ALAB laboratoria można skorzystać z gotowych pakietów badań dla różnych grup wiekowych.
Oprócz badań wskazujących na stan zdrowia współczesne laboratorium dysponuje również testami, które pomogą nam monitorować proces starzenia się komórek organizmu, a dzięki temu wskażą, jakie działania można podjąć, aby jesień życia spędzić w zdrowotnym komforcie.
Pierwszym badaniem monitorującym proces starzenia się organizmu jest badanie długości telomerów. Starzenie się komórek może być związane ze skracaniem się telomerów, dlatego pomiar ich długości daje wgląd w naszą rzeczywistą metrykę.
Badanie długości telomerów w ALAB laboratoria to badanie wykonywane z krwi żylnej. Na badanie nie trzeba być na czczo. W cenie badania jest pisemna konsultacja lekarska, która pomaga w zrozumieniu wyniku oraz – jeśli to konieczne – zawiera rekomendacje dalszego działania.
Proces starzenia się – badanie poziomu stresu oksydacyjnego
Starzenie się komórek może być również związane ze stresem oksydacyjnym. Tempo skracania się telomerów w komórkach narażonych na stres oksydacyjny jest większe.
Dlatego w monitoringu procesów starzenia się organizmu warto również wziąć pod uwagę badania, które monitorują poziom stresu oksydacyjnego. Najważniejszym parametrem tego stresu jest poziom glutationu, a precyzyjniej stosunek glutationu zredukowanego do utlenionego. Jeśli jest on niekorzystny, wystarczy wprowadzić w swojej diecie zmiany, które będą polegały na dostarczaniu substratów do odbudowy zasobów glutationu. Glutation składa się z trzech aminokwasów – glicyny, leucyny i kwasu glutaminowego. Cysteina oraz glicyna są aminokwasami endogennymi, czyli takimi, które organizm sam wytwarza. Jednak w specyficznych warunkach (stres, obciążenie treningiem, niezdrowy tryb życia, niezbilansowana dieta) ich poziom w organizmie może być niewystarczający, dlatego warto wówczas tak zmodyfikować dietę, aby nasz najważniejszy system antyoksydacyjny funkcjonował prawidłowo.
Potencjalna rola glifosatu w procesie starzenia się
Ciekawym badaniem w kontekście procesu starzenia się jest poziom glifosatu w organizmie. Glifosat, czyli herbicyd stosowany w rolnictwie działa niekorzystnie na naszą mikrobiotę jelitową – jest to substancja będąca pochodną glicyny, składnika glutationu, może wbudowywać się w jego strukturę, upośledzając funkcję. Efektem jest brak ochrony antyoksydacyjnej organizmu. Poziom glifosatu badany jest w moczu, najlepszym wynikiem byłby brak obecności tej substancji w ciele osoby badanej.
Wpływ stresu na starzenie się
Starzenie się organizmu przyspiesza również przewlekły stres. Dlatego osoby dbające o swoje ciało powinny poznać techniki radzenia sobie ze stresem. Miernikiem stresu w organizmie człowieka jest oznaczanie poziomu kortyzolu. Badanie można wykonać z krwi żylnej, materiał pobierany jest rano. Jednak precyzyjniejszym odzwierciedleniem poziomu kortyzolu, a co za tym idzie poziomu stresu jest pomiar jego profilu dobowego. Badanie wykonuje się ze śliny, wartością testu jest informacja o stężeniu kortyzolu na przestrzeni całego dnia, a zwłaszcza w godzinach wieczornych.
Podsumowując, próbując opóźnić proces starzenia się warto wziąć pod uwagę wizytę w laboratorium diagnostycznym. Odpowiednio dobrane badania uzupełniają zabiegi medycyny estetycznej lub pielęgnację domową.
Neurologiczne zespoły paranowotworowe (NZP) zdefiniowano jako zaburzenia neurologiczne, które:
mogą dotyczyć dowolnej części układu nerwowego,
są związane z nowotworem,
powstają za pośrednictwem układu immunologicznego, m.in. poprzez produkcję przeciwciał antyneuronalnych.
Rozpoznanie NZP zazwyczaj ustalane jest jeszcze przed pojawieniem się objawów pierwotnego nowotworu, co podnosi znaczenie kliniczne omawianego schorzenia. Warto podkreślić, że neurologiczne zespoły paranowotworowe (NZP) nie są wywoływane bezpośrednio przez nowotwory lub ich przerzuty. Neurologiczne zespoły paranowotworowe (NZP) rozwijają się średnio u 1 na 300 chorych na nowotwór, przy czym w przypadku niektórych nowotworów mogą dotyczyć nawet 10–15% pacjentów. Występowanie objawów NZP wyprzedza zazwyczaj rozpoznanie pierwotnego nowotworu. W przypadku podejrzenia NZP pacjent kierowany jest również do onkologa. Kluczową rolę w ich diagnostyce odgrywają przeciwciała antyneuronalne.
Patomechanizm, czyli jak rozwijają się neurologiczne zespoły paranowotworowe (NZP)
Patomechanizmy prowadzące do rozwoju NZP są bardzo złożone. Podstawowa hipoteza głosi, że początkowo dochodzi do reakcji krzyżowej, czyli „błędnego działania” układu immunologicznego, w wyniku czego przeciwciała wytworzone w celu walki z nowotworem zaczynają reagować z elementami własnego układu nerwowego organizmu.
W przypadku neurologicznych zespołów paranowotworowych (NZP) w komórkach nowotworowych powstają białka zwane antygenami onkoneuronalnymi. Nowotwory z ekspresją antygenów onkoneuronalnych wywołują przeciwnowotworową odpowiedź immunologiczną, która tłumi ich rozwój (m.in. poprzez produkcję przeciwciał). Ze względu na wysokie podobieństwo antygenów onkoneuronalnych i niektórych antygenów układu nerwowego przeciwciała te zaczynają „błędnie” atakować układ nerwowy, co objawia się zaburzeniami neurologicznymi. Ta odpowiedź immunologiczna jest często tak skuteczna, że początkowo, na etapie pierwszych objawów neurologicznych, nowotwory u pacjentów z neurologicznymi zespołami paranowotworowymi (NZP) są jeszcze nierozpoznane. Zdiagnozowanie NZP może przyczynić się do rozpoczęcia poszukiwania i wczesnego rozpoznania nowotworu oraz szybszego rozpoczęcia leczenia przeciwnowotworowego.
Problem kliniczny powstaje, gdy odpowiedź immunologiczna pojawia się również w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) i niejako „przy okazji” niszczy komórki nerwowe, czyli neurony. Cechą charakterystyczną tych zaburzeń jest występowanie przeciwciał przeciwko antygenom onkoneuronalnym we krwi obwodowej i/lub w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR).
Czym różnią się przeciwciała antyneuronalne i onkoneuronalne?
Przeciwciała antyneuronalne są autoprzeciwciałami skierowanymi przeciwko antygenom obecnym w komórkach układu nerwowego. Przeciwciała te można wykryć w przypadku chorób autoimmunizacyjnych dotykających układ nerwowy. Natomiast przeciwciała onkoneuronalne stanowią szczególną podgrupę przeciwciał antyneuronalnych. W większości przypadków ich obecność wiąże się z występowaniem nowotworów.
Diagnostyka neurologicznych zespołów paranowotworowych (NZP)
Ze względu na znaczące postępy w badaniach nad neurologicznymi zespołami paranowotworowymi (NZP) i identyfikację wielu nowych przeciwciał w 2021 r. opublikowanonowe kryteria diagnostyczne. Od 2021 r. terminem„przeciwciała antyneuronalne” zastąpiono określenie „przeciwciała onkoneuronalne„. Pomaga to zrozumieć, że nie wszystkie przeciwciała antyneuronalne są związane z nowotworami.
Eksperci opracowali kryteria, zgodnie z którymi podstawą diagnostyki NZP są:
ocena fenotypu klinicznego NZP,
badanie przeciwciał antyneuronalnych,
określenie obecności nowotworu.
Spełnienie poszczególnych kryteriów jest punktowane, a rozpoznanie opiera się na ocenie uzyskanej liczby punktów według stworzonej w tym celu skali.
Eksperci w temacie diagnostyki neurologicznych zespołów paranowotworowych (NZP) jednogłośnie zgadzają się, że związek między nowotworem a fenotypem klinicznym ma kluczowe znaczenie. Rozpoznanie NZP, a następnie pierwotnego nowotworu umożliwia rozpoczęcie odpowiedniej terapii.
Przeciwciała antyneuronalne biomarkerami neurologicznych zespołów paranowotworowych (NZP)
Wykazanie obecności przeciwciał antyneuronalnych jest niezwykle pomocne w diagnostyce NZP. Przeciwciała te stały się bardzo ważnymi biomarkerami zespołów neurologicznych o podłożu nowotworowym.
Ponadto dzięki identyfikacji i różnicowaniu przeciwciał antyneuronalnych w neurologicznych zespołach paranowotworowych (NZP) możliwe jest:
oszacowanie ryzyka wystąpienia nowotworu,
ukierunkowanie diagnostyki choroby nowotworowej.
Przeciwciała onkoneuronalne – jakie badać?
Różnicowanie przeciwciał antyneuronalnych skierowanych przeciwko antygenom powierzchniowym i wewnątrzkomórkowym ma znaczenie w odniesieniu do rokowania oraz wyboru odpowiedniej terapii.
Podział przeciwciał ze względu na lokalizację antygenu:
Przeciwciała przeciwko antygenom wewnątrzkomórkowym – obecność tego rodzaju przeciwciał zwykle wskazuje na określony typ nowotworu (przeciwciała onkoneuronalne). Poprawa stanu zdrowia lub stabilizacja objawów związana jest głównie z leczeniem nowotworu. Immunoterapia jest zwykle nieskuteczna. Do antygenów wewnątrzkomórkowych zaliczamy:Hu, Yo, Ri, CV2, Ma, SOX1, Zic4, ANNA-3, PCA-2, Tr, GAD.
Przeciwciała przeciwko antygenom powierzchniowym – obecność tego rodzaju przeciwciał nie zawsze wskazuje na paranowotworową postać choroby. Leczenie jest zwykle skuteczne, możliwe są spontaniczne remisje. Do antygenów powierzchniowych zaliczamy np.:NMDAR, AMPAR, GABABR,AQP4.
Dlaczego warto badać przeciwciała antyneuronalne?
Przeciwciała antyneuronalne stanowią istotne kryterium diagnostyczne NZP, autoimmunologicznych zapaleń mózgu i niektórych chorób układu nerwowego o podłożu autoimmunizacyjnym.
Wykonywanie badań na obecność przeciwciał antyneuronalnych, przy odpowiednim obrazie klinicznym, umożliwia ustalenie pewnego rozpoznania NZP.
Badanie i identyfikacja rodzaju przeciwciał w neurologicznych zespołach paranowotworowych (NZP) ułatwia ukierunkowanie poszukiwania nowotworu.
Rokowanie, prawdopodobną odpowiedź na immunoterapię lub inne leczenie można oszacować zależnie od zidentyfikowanego rodzaju przeciwciał.
Określenie obecności przeciwciał antyneuronalnych stało się niezbędnym elementem kwalifikacji chorego do leczenia dożylnymi immunoglobulinami.
Piśmiennictwo
Graus F., Vogrig A., Muñiz-Castrillo S. et al. Updated diagnostic criteria for paraneoplastic neurologic syndromes. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm2021; 8:e1014. doi:10.1212/ nxi.0000000000001014;Binks S., Uy C., Honnorat J. et al.Pract Neurol 2022; 22: 19–31. doi:10.1136/practneurol-2021-003073
Greenlee J.E., Carlson N.G., Abbatemarco J.R., Herdlevær I., Clardy S.L., Vedeler C.A. Paraneoplastic and Other Autoimmune Encephalitides: Antineuronal Antibodies, T Lymphocytes, and Questions of Pathogenesis. Front Neurol 2022; 12: 744653. doi: 10.3389/fneur.2021.744653
Rogoziewicz M., Michalak S. Neurologiczne zespoły paranowotworowe – etiopatogeneza i diagnostyka, Onkol Pol 2011; 14, 1: 26–29
Michalak S., Kozubski W. Neurologiczne Zespoły Paranowotworowe, Pol Przegl Neurol 2008; 4(1): 26–31
