Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD) – dawniej niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD)

Artykuł został zaktualizowany 9.01.2025 r. przez Agatę Strukow.

Spis treści

  1. Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi  (MASLD)– dawniej niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD)
  2. Stłuszczeniowa choroba wątroby – niealkoholowe stłuszczenie wątroby – objawy
  3. Konsekwencje i powikłania MASLD – niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD)
  4. Dlaczego dochodzi do stłuszczenie wątroby, a następnie do jej włóknienia?
  5. Diagnostyka stłuszczeniowej choroby wątroby (niealkoholowego stłuszczenia wątroby)
  6. Leczenie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD)

Stłuszczenie wątroby to stan, w którym w hepatocytach (komórkach wątroby) gromadzi się tłuszcz. Więcej o stłuszczeniu wątroby przeczytacie TUTAJ, ten artykuł będzie poświęcony jednej z postaci stłuszczenia wątroby, dawniej nazywaną niealkoholowym stłuszczeniem wątroby (NAFLD), a obecnie stłuszczeniową chorobą wątroby związaną z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD). Dlaczego zmieniono nazwę choroby, jakie są jej objawy, jak się ją diagnozuje i leczy? Zapraszamy do przeczytania.

Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi  (MASLD)– dawniej niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby – NAFLD (nonalcoholic fatty liver disease) jest najczęściej rozpoznawaną przewlekłą chorobą wątroby w krajach rozwiniętych, w bazie chorób ICD-10 sklasyfikowana jako K76  – Stłuszczenie wątroby niesklasyfikowane gdzie indziej. Obecnie nazwa choroby została zmieniona na stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD). Badania laboratoryjne – oznaczanie glukuronidu etylu – u pacjentów z NAFLD wykazywały, iż część z nich spożywa jednak alkohol, dlatego nazwa niealkoholowe stłuszczenie wątroby nie była adekwatna. Ponadto nowa nazwa obejmuje pacjentów ze stłuszczeniem wątroby i co najmniej jednym z pięciu kardiometabolicznych czynników ryzyka.

Stłuszczeniowa choroba wątroby z zaburzeniami metabolicznymi definiowana jest jako stłuszczenie wątroby (widoczne w badaniu obrazowym lub histopatologicznym) u pacjenta, który nie spożywa więcej niż 20 g alkoholu dziennie – kobiety i 30 g – mężczyźni oraz spełnione jest przynajmniej jedno z poniższych kryteriów:

  1. BMI ≥25 kg/m2 lub obwód talii ≥94 cm u mężczyzn i ≥80 cm u kobiet
  2. ciśnienie tętnicze ≥130/85 mm Hg lub pacjent leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego
  3. poziom triglicerydów w surowicy ≥1,7 150 mg/dl lub pacjent leczy się z powodu hipertriglicerydemii
  4. cholesterol HDL w surowicy ≤ 40 mg/dl u mężczyzn i ≤ (50 mg/dl  u kobiet lub pacjent leczy się z powodu hipercholesterolemii
  5. stężenie glukozy na czczo ≥ 100 mg/l lub 2 h po obciążeniu glukozą ≥140 mg/dl, lub HbA1c ≥5,7% lub cierpi/leczy się z powodu cukrzycy t.2.
patogeneza MASLD - stłuszczeniowej choroby wątroby związanej z zaburzeniami metabolicznymi

Niska aktywność fizyczna, zwiększone spożycie kalorii powoduje zespół metaboliczny, insulinooporność, zwiększenie poziomu wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) w hepatocytach, akumulację trójglicerydów (TG), stres oksydacyjny. Zwłóknienie wątroby nasila stan zapalny i powoduje śmierć komórek.

Schorzenie ma charakter postępujący, obserwuje się następujące etapy choroby:

  • stłuszczenie – prostego nacieku tłuszczowego,
  • MASH (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis), dawniej NASH (non-alcoholic steatohepatitis uszkodzenie charakteryzujące się stanem zapalnym, zmianami zwyrodnieniowymi hepatocytów i marskością,
  • jawna marskość wątroby.

>>> Przeczytaj też: Dieta w chorobach wątroby

Stłuszczeniowa choroba wątroby – niealkoholowe stłuszczenie wątroby – objawy

Do etapu marskości wątroby choroba często przebiega bezobjawowo i nie wpływa na samopoczucie chorego, dlatego najczęściej wykrywana jest przypadkowo, np. kiedy zostanie wykonane badanie USG wątroby albo w badaniu laboratoryjnym oznaczone aktywności enzymów wątrobowych (AsPAT, AlAT).

Jeśli objawy występują, to chorzy najczęściej skarżą się na:

  • zmęczenie,
  • osłabienie,
  • dyskomfort w prawym podbrzuszu.

Pacjenci z MASLD zwykle cierpią na otyłość, w badaniu przedmiotowym u ponad 75% osób można stwierdzić powiększoną wątrobę, a u ok. 25% – powiększoną śledzionę.

Konsekwencje i powikłania MASLD – niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD)

Pacjenci z prostym stłuszczeniem wątroby są „hepatologicznie” pacjentami bezpiecznymi. Natomiast obecność w wątrobie – obok stłuszczenia – także stanu zapalnego, w przebiegu którego dochodzi do uszkodzenia komórek wątrobowych, może powodować włóknienie wątroby. To stadium określa się mianem MASH (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis), dawniej NASH (non-alcoholic steatohepatitis) i jest to etap pośredni między stłuszczeniem prostym a zaawansowanymi postaciami choroby. Stadium MASH/NASH rozpoznaje się na podstawie badania histologicznego, wykonanego z materiału pobranego w czasie biopsji wątroby.

Na szczęście progresywne warianty dotyczą zdecydowanej mniejszości pacjentów z tą chorobą – nie więcej niż 10%.

Proste stłuszczenie zazwyczaj uważa się za chorobę odwracalną, natomiast stadium MASH (dawniej NASH) uznaje się za przyczynę marskości wątroby. Wraz z rozwojem choroby stłuszczenie i zmiany zwyrodnieniowe hepatocytów zmniejszają się, rozwija się włóknienie narządu.

Włóknienie wątroby zazwyczaj postępuje powoli, u niektórych chorych zmiany pozostają stabilne przez wiele lat. U około 20% pacjentów postęp choroby jest jednak szybki, a przyczyny stabilności lub szybkiej dekompensacji nie są znane.

Marskość związana z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby (NASH) może rozwinąć się w raka wątrobowokomórkowego, a także nawracać po przeszczepie wątroby.

stadia uszkodzenia wątroby

Procesy decydujące o progresji niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD)do marskości wątroby lub raka wątrobowokomórkowego nie są dobrze zbadane. Zalicza się do nich:

  • narastającą insulinooporność tkanek obwodowych i wątroby,
  • stres oksydacyjny,
  • zaburzenia regulacji adiponektyny – hormonu regulującego homeostazę energetyczną organizmu,
  • stan zapalny w obrębie tłuszczu trzewnego.

Czynnikami modyfikującymi mogą być:

  • współistniejące choroby – głównie cukrzyca, otyłość, zespół policystycznych jajników, do czynników ryzyka badacze zaliczają również niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, hipogonadyzm, obturacyjny bezdech senny, łuszczycę,
  • czynniki genetyczne,
  • czynniki środowiskowe – niewłaściwa dieta (wysokokaloryczna, bogata w węglowodany i nasycone kwasy tłuszczowe, mała aktywność fizyczna),
  • zaburzenia zarówno ilościowe, jak i jakościowe mikrobioty jelitowej.

Do równie istotnych czynników ryzyka zalicza się wiek pacjenta >45 lat oraz parametry laboratoryjne:

>>> Przeczytaj również: Ferrytyna biomarkerem ryzyka powikłań MASLD – najnowsze doniesienia

Dlaczego dochodzi do stłuszczenie wątroby, a następnie do jej włóknienia?

Insulinooporność jest cechą charakterystyczną zespołu metabolicznego. Głównym zaburzeniem w metabolizmie węglowodanów jest zmniejszenie wychwytu glukozy przez mięśnie (wzrost stężenia glukozy w surowicy), ale insulinooporność przyczynia się również do zwiększenia wychwytu kwasów tłuszczowych przez wątrobę, co powoduje zahamowanie cyklu Krebsa i stymulację glukoneogenezy, czego efektem jest zwiększone wytwarzanie glukozy w wątrobie. Taki stan hiperglikemii jest wykrywany przez komórki β- trzustki, które zwiększają produkcję insuliny w celu przywrócenia prawidłowej glikemii. Z czasem organizm traci zdolność do zapewnienia zwiększonej podaży insuliny i rozwija się cukrzyca. Natomiast głównym zaburzeniem metabolizmu lipidów jest oporność na stymulowane przez insulinę hamowanie lipolizy, co prowadzi do zwiększonego wytwarzania wolnych kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej. Kwasy tłuszczowe są dostarczane do wątroby, gdzie są ponownie estryfikowane do triglicerydów, dochodzi do ich kumulacji w hepatocytach (stłuszczenie!) oraz nasilonej β- oksydacji w mitochondriach, co z kolei powoduje powstawanie reaktywnych form tlenu (ROS) (w procesach  tych uczestniczą też inne wątrobowe szlaki oksydacyjne np. cytochrom P-450).

W rozwoju stłuszczenia do MASH/NASH niezwykle istotne znaczenie ma również stres oksydacyjny. ROS powoduje hemotaksję komórek zapalnych, które uwalniają cytokiny i chemokiny prozapalne (np. TNF-α) co dodatkowo nasila stan zapalny w wątrobie. ROS i TNF-α bezpośrednio stymulują komórki gwiaździste wątroby do wytworzenia macierzy zewnątrzkomórkowej, co prowadzi do rozwoju włóknienia wątroby. ROS są odpowiedzialne za rozwój zaburzeń mitochondrialnych obserwowanych w NASH (peroksydacja lipidów – oksydacyjne uszkodzenie mitochondrialnego DNA). Niedobór przeciwutleniaczy np. witaminy E przyczynia się do uszkodzeń oksydacyjnych.

Diagnostyka stłuszczeniowej choroby wątroby (niealkoholowego stłuszczenia wątroby)

W rozpoznawaniu zaawansowanego włóknienia wątroby, które właściwie jest jedynym znanym czynnikiem o niekorzystnym rokowaniu, stosuje się dwuetapową diagnostykę włóknienia wątroby.

W pierwszym etapie wykorzystywany jest indeks FIB-4, oparty jest na czterech parametrach:

  • wieku pacjenta,
  • aktywności aminotransferaz –  ALT i AST,
  • liczbie płytek krwi.

FIB-4 dzieli pacjentów ze stłuszczeniem wątroby na trzy grupy, określające prawdopodobieństwo zaawansowanego włóknienia wątroby. Chorzy o wysokim i średnim ryzyku mają wykonywane badanie elastograficzne, oceniające sztywność wątroby (koreluje ona z ilością tkanki łącznej w tym narządzie). Dopiero w przypadku niejednoznacznych wyników badań nieinwazyjnych wykonuje się biopsję wątroby. 

pakiet wątrobowy baner

Badacze wykazali, że wykorzystując wskaźnik FIB-4 można prawidłowo wytypować pacjentów do biopsji wątroby i jednocześnie wskazać tych, którzy biopsji mogą uniknąć.

Więcej o wskaźniku FIB-4 przeczytaj TUTAJ.

Pakiet wątrobowy rozszerzony

Leczenie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD)

1. Podstawowe znaczenie w leczeniu choroby ma zmiana stylu życia – odpowiednia dieta i aktywność fizyczna.

  • Dieta – u pacjentów z nadwagą i otyłością celem jest zmniejszenie masy ciała o co najmniej 10%, co przekłada się na zmniejszenie ilości tłuszczu w wątrobie, zmniejszenie procesu zapalnego i regresję włóknienia. Utrata 5% tłuszczu trzewnego przekłada się na redukcję tłuszczu w wątrobie o około 40%.

Wpływ właściwej diety i zerwanie z siedzącym trybem życia mają podstawowe znaczenie dla osiągnięcia redukcji masy ciała, która powinna być procesem długotrwałym z tygodniową redukcją na poziomie 0,5 kg. Przestrzega się pacjentów przed narzucaniem sobie zbyt dużych restrykcji dietetycznych, a zwłaszcza przed głodzeniem, które – poza problemami wynikającymi z niedoborów witaminowych – jest niebezpieczne dla wątroby. Zbyt szybki spadek masy zwiększa stłuszczenie wątroby, a w skrajnych przypadkach może nawet prowadzić do jej niewydolności.

U pacjentów z MASLD zaleca się wprowadzanie do jadłospisu elementów diety śródziemnomorskiej. Ta właśnie dieta, z jednoczesnym ograniczeniem węglowodanów, okazała się lepsza w aspekcie mobilizacji tłuszczu wątrobowego od diety niskotłuszczowej. Zaleca się również ograniczenie produktów słodzonych fruktozą oraz unikanie spożycia alkoholu, w przypadku występowania zwłóknienia od fazy drugiej wzwyż rekomendowana jest całkowita abstynencja.

  • Aktywność fizyczna – jej intensywność powinna być dostosowana  do możliwości chorego, zajmować co najmniej 20–30 minut dziennie przez przynajmniej 5 dni w tygodniu, w zależności od jego intensywności. Rekomendacje mówią, iż powinno to być 150-300 minut wysiłku o umiarkowanej intensywności tygodniowo, lub 75-150 minut wysiłku o dużej intensywności. Redukcja ilości tłuszczu w wątrobie jest proporcjonalna do zwiększenia aktywności fizycznej.

2. Leczenie farmakologiczne znajduje zastosowanie u chorych z MASH potwierdzonym przez badanie histologiczne. Stosuje się m.in. witaminę E, chociaż jej stosowanie ma pewne ograniczenia i należy przestrzegać zaleceń lekarza. Pacjent z MASLD powinien być objęty leczeniem chorób współtowarzyszących – otyłości, nadciśnienia, hiperlipidemii.

3. Przeszczep wątroby jest leczeniem stosowanym u pacjentów ze schyłkową marskością wątroby lub rakiem wątrobowokomórkowym.

Podsumowanie

Dotychczas najczęstszą przyczyną marskości wątroby była infekcja HCV. Ale obecnie, dzięki dostępowi do skutecznych leków oraz programom przesiewowym, zdekompensowana marskość wątroby o etiologii wirusowej jest coraz rzadszym zjawiskiem, jej miejsce natomiast zajmuje marskość na podłożu stłuszczeniowej choroby wątroby związanej z zaburzeniami metabolicznymi MASLD. Stłuszczenie metaboliczne jest nie tylko najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby, ale staje się też najczęstszą przyczyną transplantacji wątroby.


Piśmiennictwo

  1. MG Scott, AM Gronowski, CHS Eby: Tietz Medycyna laboratoryjna w praktyce- przypadki kliniczne,  Medpharm Polska, Wrocław 2016.
  2. A Brzozowska, M Olszanecka-Glinianowicz: Pacjent z NAFLD- rola dietetyka oraz jego współpraca z lekarzem, Medycyna po dyplomie wrzesień 2020.
  3. Prof.M.Hartleb: Co to jest niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby?-wywiad, Medycyna praktyczna.
  4. Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, Sola R, Correa MC, Montaner J, S Sulkowski M, Torriani FJ, Dieterich DT, Thomas DL, Messinger D, Nelson M; APRICOT Clinical Investigators.
  5. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology. 2006 Jun
  6. Mach T., Szczepanek M, Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi, https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.7.11. Dostęp 08.02.2025
  7. Neubauer K., MASLD. Zasady rozpoznawania i leczenia. Wykład na konferencji IV Ogólnopolska Konferencja Kardiologia i Choroby Metaboliczne Wieku Podeszłego. 8-9.01.2025, dostęp online.
  8. Elshaer, A.; Chascsa, D.M.H.; Lizaola-Mayo, B.C. Exploring Varied Treatment Strategies for Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD). Life 2024, 14, 844. https://doi.org/10.3390/life14070844
Agnieszka Kobiela-Mednis
Agnieszka Kobiela-Mednis
Farmaceuta, diagnosta laboratoryjny z II st. specjalizacji z analityki klinicznej. Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego w Akademii Medycznej w Warszawie.

Social

80,323FaniLubię
0ObserwującyObserwuj
16,812SubskrybującySubskrybuj

Przeczytaj też