Witamina B6 (pirydoksyna) to w istocie kilka rozpuszczalnych w wodzie związków chemicznych, do których należą pirydoksal, pirydoksamina oraz pirydoksyna. Aktywną postacią tej witaminy jest fosforan pirydoksalu (PLP), będący kofaktorem około 160 reakcji zachodzących w organizmie człowieka. Z liczby reakcji, które zachodzą przy udziale pirydoksyny, wynika fakt, iż można ją spotkać w bardzo wielu miejscach organizmu, a jej rola jest niezwykle szeroka. Uczestniczy w przemianach węglowodanów, lipidów, aminokwasów oraz kwasów nukleinowych.
Najistotniejsze zadania witaminy B6 (pirydoksyny):
Witamina B6 (fosforan pirydoksalu) jest koenzymem fosforylazy glikogenu, enzymu rozkładającego glikogen do glukozy.
Witamina B6 (pirydoksyna) jest również kofaktorem przemiany tryptofanu do 5-hydroksy-tryptofanu (5-HTP), a potem do serotoniny. Niedobór witaminy B6 może hamować serotoninergiczny szlak metabolizmu tryptofanu i powodować niedobór ważnego neuroprzekaźnika, jakim jest serotonina.
Witamina B6 (pirydoksyna) to kofaktor syntetazy cystanionowej, uczestniczącej w rozpadzie homocysteiny do cystatationiny, a następnie w syntezie cysteiny. Jej brak skutkuje podwyższonym poziomem homocysteiny.
Witamina B6 (pirydoksyna) jest także koenzymem liazy sfingozyno-1-fosforanu (S1P), niedobór której prowadzi do zaburzeń funkcji limfocytów, limfopenii i immunosupresji, zaostrzenia procesów zapalnych i zwiększenia wydzielana cytokin prozapalnych.
Witamina B6 (pirydoksyna) reguluje funkcje enzymu hydroksymetylotransferazy serynowej 2 (SHMT2), która bierze udział w metabolizmie kwasu foliowego, reguluje również produkcję interferonu typu I.
Witamina B6 (pirydoksyna) jest koenzymem syntazy kwasu 5-aminolewulinowego, enzymu biorącego udział we wbudowywaniu żelaza do pierścienia hemu, a dzięki temu powstawania hemoglobiny.
Praktyczne znaczenie witaminy B6 (pirydoksyny) to jej wpływ na:
prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego – stymulacja produkcji neuroprzekaźników (serotonina, dopamina, GABA, noradrenalina),
układ krążenia – obniżanie stężenia homocysteiny i zmniejszanie ryzyka miażdżycy, wpływ na prawidłowe funkcjonowanie krwinek czerwonych,
układ hormonalny – wpływ na syntezę hormonów steroidowych,
wpływ na układ immunologiczny – udział w hamowaniu procesów zapalnych i obniżanie stężenia cytokin prozapalnych,
Biodostępność witaminy B6 (pirydoksyny) – czynniki wpływające na jej wchłanianie
Witamina B6 (pirydoksyna) wchłania się w jelicie cienkim. Pobierana jest z diety w postaci fosforanów pirydoksalu i pirydoksaminy, natomiast wchłania się w postaci wolnej, aby następnie w tkankach docelowych – tkance mózgowej, wątrobie, nerkach – ulec konwersji do aktywnych fosforanów. Badania wskazują, iż możliwości konwersji pirydoksyny do formy fosforanu są ograniczone i tylko 7 mg witaminy B6 (pirydoksyny) może ulegać fosforylacji. Większa zawartość pirydoksyny we krwi nie powoduje zwiększenia stężenia formy aktywnej. Po wykonaniu swojego zadania witamina B6 (pirydoksyna) wydalana jest z moczem w postaci kwasu pirydoksynowego.
Przetwarzanie żywności zmniejsza zawartość witaminy B6 (pirydoksyny) w produktach żywnościowych. Znaczenie ma obróbka termiczna czy konserwowanie żywności, ale również mrożenie.
Całkowitą zawartość pirydoksyny w organizmie człowieka ocenia się na 16-25 mg, magazynowana jest w wątrobie, mięśniach i mózgu.
Zapotrzebowanie i źródła witaminy B6 (pirydoksyny) w diecie
Witamina B6 (pirydoksyna) występuje zarówno w produktach roślinnych, jak i zwierzęcych. Jej źródłem są drożdże, kiełki pszenicy, otręby pszenne, rośliny strączkowe, orzechy, mięso, mleko i jaja.
Zapotrzebowanie na witaminę B6 (pirydoksynę) jest uzależnione od ilości białka w diecie. Im większa podaż białka, tym większe zapotrzebowanie na pirydoksynę. Ponadto więcej witaminy B6 (pirydoksyny) powinny dostarczać kobiety w ciąży i karmiące oraz sportowcy.
Niedobór pirydoksyny występuje rzadko. Na niedobór pirydoksyny i zmniejszone jej stężenie w osoczu są narażone następujące grupy osób:
palacze wypalający 10 i więcej papierosów dziennie,
pacjenci stosujący określone grupy leków: przeciwbólowe, przeciwbakteryjne, przeciwcukrzycowe, przeciwdepresyjne, blokery kanału wapniowego, leki stosowane w astmie i obniżające poziom lipidów we krwi, leki antykoncepcyjne, leki przeciwpadaczkowe, inhibitory pompy protonowej,
osoby starsze.
Niedobór i nadmiar witaminy B6 (pirydoksyny) w organizmie
Niedobór witaminy B6 (pirydoksyny) nie jest często spotykany, ale może zdarzyć się u osób starszych, zwłaszcza z polipragmazją – zażywających wiele leków. Niska zawartość witaminy B6 (pirydoksyny) w diecie osób starszych skutkuje:
osłabieniem,
upośledzeniem aktywności fizycznej,
podwyższonym poziomem homocysteiny,
upośledzeniem funkcji poznawczych,
zaburzeniami odporności.
Objawy niedoboru witaminy B6 (pirydoksyny) mogą przypominać symptomy niedoboru innych witamin z grupy B, np. problemy skórne, podrażnienie języka, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej. Ponadto słabość mięśni, skurcze mięśni, zaburzenia wchłaniania magnezu, niedokrwistość.
Względny niedobór witaminy B6 (pirydoksyny) obserwuje się w rzadko występującej, genetycznie uwarunkowanej chorobie PDE – pyridoxine-dependent epilepsy. Jej objawami są drgawki i nawracające stany padaczkowe, niereagujące na standardowe leki przeciwpadaczkowe. Chorobę wywołuje mutacja genu kodującego enzym biorący udział w przemianie aminokwasu – lizyny. Skutkiem tej mutacji jest nadmiar substancji, które powodują, że w organizmie nie jest obecna aktywna pirydoksyna. Chorobę leczy się dużymi dawkami witaminy B6 (pirydoksyny), podawanymi dożylnie.
Nadmiar witaminy B6 (pirydoksyny) może powodować interakcję z niektórymi lekami, zaburzając ich działanie. Dotyczy to fenytoiny (leku przeciwdrgawkowego), fenobarbitalu (leku uspokajającego), lewodopy (używanej w leczeniu choroby Parkinsona).
Piśmiennictwo
Stach K, Stach W, Augoff K. Vitamin B6 in Health and Disease. Nutrients. 2021 Sep 17;13(9):3229. doi: 10.3390/nu13093229. PMID: 34579110; PMCID: PMC8467949.
Alsaeedi A, Welham S, Rose P. Impact of lifestyle factors on dietary vitamin B6 intake and plasma pyridoxal 5′-phosphate level in UK adults: National Diet and Nutrition Survey Rolling Programme (NDNS) (2008-2017). Br J Nutr. 2023 Oct 28;130(8):1403-1415. doi: 10.1017/S0007114523000417. Epub 2023 Feb 15. PMID: 36789783; PMCID: PMC10511679.
Ciborowska H., Rudnicka A., Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
Gertig H., Przysławski J., Bromatologia. Zarys nauki o żywności i żywieniu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
Poniższy tekst powstał na podstawie transkrypcji webinaru pt. „Badania laboratoryjne dla kobiet w ciąży – okiem ginekologa” dr. n. med. Michała Lipy, który odbył się 21.03.2019 r.
Webinar dotyczy badań laboratoryjnych w ciąży, porusza praktyczne aspekty dotyczące ważnych zagadnień w trakcie ciąży.
Jak rozpoznać ciążę?
Przed epoką badań laboratoryjnych i ultrasonografii rozpoznawano ciążę na podstawie objawów tzw. pośrednich. Obecnie do pewnego rozpoznania ciąży potrzeba oznaczeń biochemicznych. Podstawowym hormonem, który potwierdza ciążę, jestludzka gonadotropina kosmówkowa podjednostka beta.
Warto podkreślić, że testy ciążowe nie są wiarygodnymi predyktorami ciąży. W praktyce klinicznej lekarz nie może sugerować się wynikami testów ciążowych.
Wzrost b-hCG w pierwszych tygodniach ciąży
We wczesnej ciąży (poniżej 10. tygodnia) obserwuje się współczynnik beta hCG, który powinien rosnąć dwukrotnie w ciągu 48 godzin. Jednakże dwukrotny wzrost nie jest sztywną regułą. Ważne jest monitorowanie tendencji wzrostowej stężenia beta hCG w tym okresie, przy jednoczesnym uwzględnieniu pewności co do wieku ciążowego pacjentki. Wartości beta hCG mogą być niewiarygodne, jeśli wystąpiło przesunięcie w cyklu miesięcznym, co może wpłynąć na rzeczywisty wiek ciążowy.
Kiedy w badaniach USG pojawia się pęcherzyk ciążowy?
We wczesnej ciąży (poniżej 10. tygodnia) pęcherzyk ciążowy powinien być widoczny w badaniu USG przy użyciu techniki przezpochwowej, kiedy poziom beta hCG osiągnie około 1500 jednostek. Jeśli przy takim poziomie beta hCG nie zaobserwuje się pęcherzyka ciążowego w jamie macicy, konieczne jest rozważenie, czy różnica wynika z nieścisłości w określeniu wieku ciążowego, czy może z nieprawidłowej lokalizacji ciąży.
Grupa krwi a ciąża
Podczas postępowania w szpitalu, grupa krwi pacjenta jest kluczowym elementem informacji medycznej. Chociaż niektórzy pacjenci opierają się na ustnych relacjach dotyczących ich grupy krwi i czynnika RH, obowiązujące zalecenia wymagają, aby wynik grupy krwi był potwierdzony laboratoryjnie i zawierał imię, nazwisko oraz numer PESEL pacjenta. Często zdarza się, że wyniki są wystawione na nazwisko panieńskie pacjentki, ale w takich przypadkach kluczowym identyfikatorem jest numer PESEL. Jeśli PESEL i data urodzenia się zgadzają, wynik może być uznany za ważny w określonych sytuacjach szpitalnych.
Wyniki dotyczące grupy krwi z poprzednich wypisów szpitalnych nie są uznawane za wiążące dokumenty medyczne i nie mogą być uwzględniane podczas podejmowania decyzji klinicznych, zwłaszcza w kontekście ciąży. Posiadanie pełnego, potwierdzonego wyniku grupy krwi, zawierającego wszystkie wymagane dane, może być kluczowe dla bezpieczeństwa pacjenta i w wielu przypadkach może uratować życie. Stare wyniki grupy krwi lub te widoczne na wcześniejszych wypisach ze szpitala nie są brane pod uwagę podczas hospitalizacji.
Konflikt serologiczny
Konflikt serologiczny występuje w sytuacji, gdy kobieta w ciąży o grupie krwi Rh ujemnej nosi płód o grupie Rh dodatniej, a wcześniej miała kontakt z krwią Rh dodatnią, co prowadziło do aktywacji jej układu odpornościowego i produkcji przeciwciał przeciwko krwi Rh dodatniej. W praktyce medycznej konflikt ten staje się coraz mniej istotny dzięki stosowanej profilaktyce.
W kontekście konfliktu serologicznego warto wiedzieć, że:
Konflikt serologiczny nie występuje automatycznie, gdy matka ma krew Rh ujemną, a ojciec Rh dodatnią. Konflikt rozpoznaje się dopiero wtedy, gdy matka ma w swoim krwiobiegu przeciwciała przeciwko krwi Rh dodatniej.
Standardowa opieka perinatalna dla pacjentek Rh ujemnych obejmuje trzykrotne oznaczenie przeciwciał odpornościowych. Jeśli przeciwciała nie są obecne, zaleca się profilaktykę śródciążową w postaci podania 300 mikrogramów immunoglobuliny antyD.
Po porodzie, jeśli noworodek ma grupę krwi Rh dodatnią, matce podaje się dodatkową dawkę immunoglobuliny jako pełną profilaktykę konfliktu serologicznego.
Istotne jest monitorowanie i profilaktyka w celu zapobiegania produkcji przeciwciał przez organizm matki.
Chociaż więc konflikt serologiczny jest ważnym aspektem opieki nad ciężarną, odpowiednie monitorowanie i profilaktyka mogą skutecznie zapobiegać jego wystąpieniu.
Czego spodziewać się, zachodząc w ciążę?
W pierwszym trymestrze ciąży określanym jako wczesna ciąża (do 10. tygodnia), kobieta poddawana jest intensywnym badaniom, zwłaszcza krwi. W trakcie wizyt ciążowych otrzymuje wiele skierowań i zaleceń dotyczących trybu życia oraz harmonogramu badań laboratoryjnych, które są regulowane przez rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2016 roku.
Ten okres charakteryzuje się dynamicznymi zmianami w organizmie kobiety, co wymaga dokładnego monitorowania i planowania opieki. W przypadku wątpliwości czy chorób przewlekłych, takich jak przewlekłe nadciśnienie tętnicze czy niedoczynność tarczycy, konieczne może być skonsultowanie się z innymi specjalistami.
Podstawowe badania kobiet w ciąży
W praktyce medycznej, podczas ciąży, oprócz standardowych badań określonych w rozporządzeniu, wykonuje się szereg dodatkowych badań, które mają na celu zapewnienie zdrowia zarówno matki, jak i dziecka.
Podstawowe badania, które są często podkreślane, to oznaczenie grupy krwi oraz przeciwciał odpornościowych. Morfologia krwiw rozmazie automatycznym jest również kluczowym badaniem, które pozwala na ocenę stanu zdrowia kobiety w ciąży. W trakcie prezentacji zostaną omówione ewentualne odchylenia w wynikach tych badań.
Inne ważne badania to badanie ogólne moczu, badanie cytologiczne(które powinno być wykonane, nawet jeśli zostało przeprowadzone tuż przed ciążą) oraz badanie stężenia glukozy we krwi na czczo. W kontekście badań serologicznych, kobiety w ciąży są badane pod kątem obecności kiły, HIV, HCV oraz wirusów odpowiedzialnych za różyczkę i toksoplazmozę.
Często pomijanym, ale ważnym badaniem, które jest uwzględnione w rozporządzeniu, jest badanie stomatologiczne. Monitoring stanu zdrowia jamy ustnej jest istotny, ponieważ problemy z zębami i dziąsłami mogą wpływać na przebieg ciąży.
Badanie ogólne moczu u kobiet w ciąży
Badanie ogólne moczu jest kluczowym elementem monitorowania zdrowia kobiety w ciąży i jest rutynowo wykonywane podczas każdej wizyty prenatalnej. Chociaż w pewnych okolicznościach, takich jak wysokie stężenie hemoglobiny wskazujące na niskie ryzyko niedokrwistości, można rozważyć rzadsze badanie morfologii krwi, badanie moczu pozostaje niezbędne.
Dla uzyskania wiarygodnych wyników kluczowa jest technika pobierania moczu. Nieprawidłowe pobieranie próbki może prowadzić do fałszywie pozytywnych wyników, które z kolei mogą skłonić lekarza do niepotrzebnej dalszej diagnostyki, takiej jak posiew moczu, czy nawet do nieuzasadnionego podawania antybiotyków.
Aby uzyskać wiarygodne wyniki, zaleca się pobieranie moczu rano, korzystając ze środkowego strumienia moczu. Przed pobraniem próbki zaleca się dokładną higienę okolic intymnych. Dodatkowo można użyć gazika, aby uniknąć zanieczyszczenia próbki bakteriami obecnymi w pochwie. Prawidłowe pobranie próbki zapewnia wiarygodność wyników i pomaga unikać niepotrzebnych interwencji medycznych, co z kolei podnosi jakość opieki nad ciężarną.
Morfologia krwi u ciężarnych kobiet
Morfologia krwiwykonywana u kobiet w ciąży pozwala ocenić ogólny stan zdrowia matki oraz potencjalne ryzyko dla płodu. W trakcie ciąży wiele parametrów krwi może się różnić od standardowych wartości, co jest wynikiem fizjologicznych zmian zachodzących w organizmie kobiety.
W wynikach morfologii krwi często pojawiają się strzałki wskazujące odchylenia od normy. Jednak należy pamiętać, że w ciąży stosuje się nieco inne normy. Kluczowe parametry, na które należy zwrócić uwagę, to:
Hemoglobina: w ciąży wartość docelowa hemoglobiny powinna wynosić powyżej 11 g/decylitr.
Hematokryt: ze względu na zwiększoną objętość krwi w ciąży, hematokryt często obniża się, zbliżając się do dolnej granicy normy lub nawet ją przekraczając.
Płytki krwi: w ciąży obserwuje się tendencję do obniżenia liczby płytek krwi. Wartości poniżej 100 000 mogą wpłynąć na decyzje dotyczące znieczulenia podczas porodu. Bardzo niskie wartości (rzędu 50,000 lub mniej) wymagają dodatkowej interwencji.
Chociaż inne parametry również są analizowane, nie zawsze mają one bezpośrednie znaczenie kliniczne w kontekście ciąży. W przypadku wątpliwości co do wyników zawsze warto skonsultować się z lekarzem prowadzącym.
Badania serologiczne
Badania serologiczne stanowią ważny element diagnostyki w ciąży, pozwalając ocenić odpowiedź układu odpornościowego na różne patogeny, takie jak toksoplazmoza, HIV, HCV czy kiła. Kluczowym celem tych badań jest określenie, czy pacjentka miała kontakt z danym patogenem, czy była na niego szczepiona, czy też przechodziła daną chorobę.
W badaniach serologicznych kluczową rolę odgrywają dwie klasy przeciwciał: IgM i IgG. Przeciwciała klasy IgM są wskazówką ostrej infekcji, podczas gdy obecność przeciwciał klasy IgG wskazuje na nabytą odporność, wynikającą z wcześniejszego kontaktu z patogenem, przebycia infekcji lub szczepienia.
W kontekście konfliktu serologicznego, przeciwciała klasy IgM, ze względu na swoje duże rozmiary, nie przenikają łatwo przez barierę łożyskową, co sprawia, że w pierwszej ciąży nie mają one dużego znaczenia klinicznego. Jednak w kolejnych ciążach, w przypadku produkcji przeciwciał, dominują przeciwciała klasy IgG, które łatwo przenikają przez łożysko i mogą stanowić zagrożenie dla płodu.
W praktyce klinicznej często spotykanym profilem jest obecność przeciwciał klasy IgG (wskazujących na przebytą infekcję lub odporność) przy braku przeciwciał klasy IgM. Na przykład w przypadku różyczki, typowy profil to ujemne przeciwciała IgM i wysokie miano przeciwciał IgG, co wskazuje na wcześniejszy kontakt z wirusem i nabytą odporność.
Badania serologiczne, w których obie klasy przeciwciał – IgM i IgG – są dodatnie, mogą stanowić wyzwanie diagnostyczne. W takich sytuacjach kluczowe jest zrozumienie, czy mamy do czynienia z aktualnie trwającą infekcją, czy może z błędem laboratoryjnym.
Jeśli miano przeciwciał klasy IgM jest granicznie wysokie, a jednocześnie przeciwciała klasy IgG są dodatnie, może to sugerować fałszywie dodatni wynik. W takim przypadku konieczne jest dodatkowe badanie w celu potwierdzenia lub wykluczenia infekcji.
Jeśli miano przeciwciał klasy IgM jest wysokie, a przeciwciała klasy IgG są ujemne, wskazuje to na początek ostrej infekcji. W takiej sytuacji konieczna jest natychmiastowa interwencja medyczna.
Badanie TSH u kobiet w ciąży
Badania dodatkowe, takie jak TSH (hormon tyreotropowy), choć nie są uwzględnione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, odgrywają ważną rolę w monitorowaniu zdrowia kobiety w ciąży. TSH jest kluczowym wskaźnikiem funkcji tarczycy, a jego poziom może różnić się w ciąży w porównaniu do poziomów poza ciążą.
W pierwszym trymestrze ciąży często obserwuje się przejściową nadczynność tarczycy. Jest to spowodowane tym, że beta hCG (gonadotropina kosmówkowa) i TSH mają wspólną podjednostkę. W związku z tym, gdy stężenie beta hCG gwałtownie rośnie w pierwszych tygodniach ciąży, organizm może rozpoznawać je jako TSH, co prowadzi do obniżenia produkcji TSH. W rezultacie, w pierwszym trymestrze ciąży, poziom TSH może być niski.
Jednak w miarę postępu ciąży, gdy wzrost stężenia beta hCG zwalnia, poziom TSH zaczyna się normalizować. Dlatego ważne jest monitorowanie poziomu TSH w ciąży, aby wykryć i odpowiednio zarządzać ewentualnymi zaburzeniami tarczycy, które mogą wpłynąć na zdrowie matki i płodu.
Test PAPP-a i cytomegalia
Test podwójny, popularnie nazywany testem PAPP-A to badanie, które polega na analizie dwóch hormonów w krwi matki: wolnej podjednostki beta hCG oraz białka PAPP-A produkowanego przez łożysko. Te hormony, w połączeniu z badaniem ultrasonograficznym przeprowadzanym między 11. a 14. tygodniem ciąży, pozwalają na ocenę ryzyka wystąpienia wad genetycznych u płodu.
Chociaż test podwójny jest często polecany wszystkim ciężarnym, nie jest on obowiązkowy. Niemniej jednak jego wykonanie może dostarczyć cennych informacji na temat zdrowia płodu. Warto podkreślić, że test podwójny nie służy jedynie do oceny ryzyka wad genetycznych. Niskie stężenie białka PAPP-A może wskazywać na zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w trzecim trymestrze ciąży, co pozwala na wczesne podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych, takich jak przyjmowanie aspiryny.
Mimo że test podwójny jest cennym narzędziem diagnostycznym, narosło wokół niego wiele mitów. Często pacjentki obawiają się jego wykonania z obawy przed fałszywie dodatnimi wynikami. Ważne jest, aby kobiety były prawidłowo informowane o celu i znaczeniu tego badania, a także o tym, że jego wynik stanowi jedynie wskazanie do dalszej diagnostyki, a nie ostateczną diagnozę.
Diagnostyka cukrzycy w trakcie ciąży
Kolejnym ważnym elementem opieki nad ciężarną jest diagnostyka cukrzycy. Cukrzyca ciążowa to stan, w którym poziom glukozy we krwi jest wyższy niż normalnie, ale nie na tyle wysoki, aby zdiagnozować cukrzycę. Jeśli nie jest odpowiednio kontrolowana, może prowadzić do poważnych powikłań dla matki i dziecka.
Standardowy schemat diagnostyczny obejmuje pomiar glukozy na czczo przed 10. tygodniem ciąży oraz test obciążenia glukozą między 24. a 28. tygodniem ciąży. W przypadku stężenia glukozy na czczo równej lub większej niż 92 mg/dl konieczne jest przeprowadzenietestu obciążenia glukozą. Ten test polega na spożyciu roztworu glukozy, a następnie pomiarze poziomu glukozy we krwi w określonych odstępach czasu.
Ważne jest, aby odpowiednio przygotować się do testu obciążenia glukozą. Nie należy ograniczać spożywania węglowodanów przed testem, ponieważ może to prowadzić do fałszywie podwyższonych wyników. W trakcie testu nie wolno jeść, chodzić ani palić papierosów. Należy również unikać przyjmowania pewnych leków, takich jak sterydy, które mogą wpływać na wyniki testu.
Badania wirusologiczne dla ciężarnych kobiet
Jeśli chodzi o badania wirusologiczne, są one ważne zarówno dla zdrowia matki, jak i dziecka. Badania te pomagają zidentyfikować obecność wirusów takich jak HIV, HCV czy kiła. W przypadku wykrycia tych wirusów, konieczne jest podjęcie odpowiednich środków ostrożności podczas porodu oraz odpowiednia opieka nad noworodkiem po porodzie.
Posiew GBS
Posiew GBS (Grupowy Streptococcus Beta-hemolizujący) to badanie mające na celu wykrycie obecności paciorkowców grupy B w organizmie kobiety w ciąży. Paciorkowce te są naturalnie występującymi bakteriami w organizmie wielu ludzi i nie zawsze powodują objawy chorobowe. Jednak w przypadku kobiet w ciąży, jeśli bakterie te przeniosą się na noworodka podczas porodu, mogą powodować poważne infekcje u dziecka, takie jak sepsa, zapalenie płuc czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Dlatego tak ważne jest przeprowadzenie tego badania między 35. a 37. tygodniem ciąży. Jeśli wynik jest pozytywny, oznacza to, że kobieta jest nosicielem paciorkowców grupy B. W takim przypadku zaleca się podawanie antybiotyków podczas porodu, aby zapobiec przeniesieniu bakterii na noworodka.
Warto podkreślić, że dodatni wynik posiewu GBS nie oznacza, że kobieta jest chora ani że jej dziecko na pewno zachoruje. Oznacza to jedynie, że istnieje ryzyko zakażenia noworodka podczas porodu. Dlatego tak ważne jest, aby kobieta miała ze sobą wynik tego badania podczas porodu, aby personel medyczny mógł podjąć odpowiednie środki ostrożności.
Jakie wyniki badań powinniśmy mieć ze sobą w trakcie porodu?
Wyniki badań, które kobieta powinna mieć przy sobie podczas porodu to przede wszystkim:
grupa krwi z przeciwciałami (oryginał!),
posiew GBS pobrany w w 35.-37. tygodniu ciąży,
badania serologiczne wykonane w pierwszym i trzecim trymestrze ciąży,
ewentualnie morfologia krwi, jeśli została wykonana do 7 dni przed porodem.
W Polsce zakres badań jest dość szeroki i regulowany przez odpowiednie przepisy, co ma na celu zapewnienie jak najwyższego standardu opieki nad ciężarnymi.
W wielu krajach podejście do badań w trakcie ciąży może różnić się od polskiego. W krajach takich jak Wielka Brytania czy Norwegia zakres badań jest ograniczony do minimum, co wynika z innych standardów opieki i podejścia do monitorowania ciąży.
Najczęściej zadawane pytania
Pytanie: Czy przed wykonaniem testu obciążenia powinnam odstawić leki? Jeśli tak, to na jak długo?
Odpowiedź: Tak, przed wykonaniem testu obciążenia leki powinny być odstawione na minimum 24 godziny.
Pytanie: Jak w morfologii krwi rozpoznać infekcję?
Odpowiedź: W morfologii krwi infekcję można rozpoznać poprzez wzrastającą leukocytozę (podwyższoną wartość WBC czyli białych krwinek) oraz przesunięcie w kierunku neutrofili. Jednak sama leukocytoza i przesunięcie neutrofilów nie zawsze wskazują na konieczność stosowania antybiotykoterapii. Ważne są również objawy kliniczne.
Pytanie: Jakie badania powinna wykonać kobieta planująca ciążę?
Odpowiedź: Jeśli kobieta jest zdrowa, ma regularne cykle miesiączkowe i nie ma rozpoznanych chorób przewlekłych, rutynowe badania nie są konieczne. Jeśli jednak chce sprawdzić podstawowe parametry, warto wykonać morfologię, badanie glukozy na czczo, oznaczenie TSH, opcjonalnie prolaktynę oraz badania FSH i LH pomiędzy 2. a 5. dniem cyklu. Dodatkowo zalecane jest badanie ginekologiczne, w tym cytologia oraz ultrasonografia narządu rodnego.
Pytanie: Czy spadek ciśnienia, wysoki puls i ciągłe zmęczenie w ciąży mogą wskazywać na nieprawidłową funkcję tarczycy?
Odpowiedź: Jeśli stężenia hormonów tarczycowych są prawidłowe, te objawy mogą wynikać z fizjologii ciąży, a niekoniecznie z nieprawidłowej funkcji tarczycy. W trakcie ciąży obserwujemy naturalne zmiany, takie jak spadek ciśnienia czy zwiększony puls, które są odpowiedzią organizmu na obciążenie ciążą. Jeśli jednak występują inne problemy zdrowotne, takie jak cukrzyca przedciążowa czy insulinooporność, warto skonsultować się z lekarzem.
Pytanie: Czy osoby z cukrzycą typu I powinny wykonywać badanie OGTT?
Odpowiedź: Nie, jeśli mamy rozpoznaną cukrzycę typu I, nie ma sensu wykonywania badania OGTT. Osoby z cukrzycą typu I wymagają stałej opieki diabetologicznej i standardy opieki dla nich różnią się od standardów dla osób, u których cukrzyca zostaje rozpoznana w trakcie ciąży.
Pytanie: Czy test PAPP-A jest refundowany przez NFZ?
Odpowiedź: Tak, NFZ refunduje test PAPP-A w ramach programu badań prenatalnych, ale istnieją określone wskazania. Do refundacji kwalifikują się m.in. pacjentki powyżej 35. roku życia, pacjentki z dokumentowanymi nieprawidłowościami genetycznymi w poprzednich ciążach oraz pacjentki, u których wyniki ultrasonograficzne mogą sugerować wadę genetyczną. Szczegółowy wykaz wskazań do refundacji można znaleźć online.
Pytanie: Czy w przypadku posiadania karty krwi z grupą a Rh plus muszę dodatkowo oznaczać grupę krwi podczas ciąży?
Odpowiedź: Jeśli posiadasz kartę krwi opatrzoną peselem, imieniem i nazwiskiem, jest to dokument równoznaczny z oznaczeniem grupy krwi. W ciąży ważne jest jednak oznaczenie przeciwciał, aby wykluczyć rzadkie sytuacje, w których pacjentka Rh dodatnia mogła wytworzyć przeciwciała odpornościowe w reakcji krzyżowej.
Pytanie: Jak prowadzić ciążę u pacjentek z cukrzycą typu I?
Odpowiedź: W przypadku pacjentek z cukrzycą typu I zalecam odwiedzenie strony Polskiego Towarzystwa Ginekologii i Położników. W zakładce „rekomendacje” znajdują się zalecenia dotyczące opieki nad kobietą z cukrzycą przewlekłą w trakcie ciąży oraz zasady prowadzenia porodu.
Pytanie: Czy jeśli glukoza na czczo w badaniach kontrolnych jest w normie, można zrezygnować z OGTT?
Odpowiedź: Niestety nie. Konieczność wykonania obciążenia glukozą występuje u każdej pacjentki, niezależnie od wyników badań na czczo.
Pytanie: Czy można wykonać oznaczenie przeciwciał odpornościowych w trzecim trymestrze ciąży?
Odpowiedź: Tak, można. Chociaż korzystniej jest oznaczać je w pierwszym trymestrze, oznaczenie w trzecim trymestrze dostarczy informacji o ewentualnej obecności przeciwciał w trakcie ciąży.
Pytanie: Czy konieczne jest wykonanie OGTT, czy wystarczy oznaczenie glukozy po posiłku?
Odpowiedź: Pełen test obciążenia (OGTT) wymaga oznaczenia trzykrotnego: na czczo, po godzinie i po dwóch. Oznaczenie glukozy po posiłku nie zastąpi pełnego testu.
Pytanie: Czy w przypadku nietolerancji OGTT można oznaczyć hemoglobinę glikowaną?
Odpowiedź: Tak, oznaczenie hemoglobiny glikowanej może dostarczyć informacji o ewentualnych zaburzeniach tolerancji węglowodanów, szczególnie jeśli wynik jest poniżej 5,5%.
Pytanie: Gdzie szukać wiarygodnych informacji na temat ciąży?
Odpowiedź: Zaleca się korzystanie z portali naukowych i badań naukowych. Unikaj forów internetowych, które mogą prowadzić do niepotrzebnego niepokoju.
Witamina B2, ryboflawina, to związek należący do witamin grupy B. Ponieważ wykryto ją w mleku, pierwotnie nazywana była laktoflawiną.
Witamina B2 (ryboflawina) – rola w organizmie
Ryboflawina to koenzym enzymów oddechowych, które biorą udział w procesach utleniania i redukcji. Wchodzi w skład enzymów flawinowych, wśród których do najważniejszych należą:
reduktaza NADH cytochromu C,
reduktaza NADPH cytochromu C,
dehydrogenaza kwasu bursztynowego,
oksydazy aminokwasów,
oksydaza ksantynowa,
dehydrogenaza acetylo-CoA.
Wymienione enzymy pełnią bardzo ważne funkcje w organizmie. Np. dehydrogenaza acetylo-CoA katalizuje reakcję przekształcania nasyconych kwasów tłuszczowych do odpowiednich α- i β – nienasyconych. Natomiast reduktaza cytochromu P450 bierze udział m.in. w biosyntezie metabolizmie kwasów tłuszczowych, kwasów żółciowych i rozpadzie hemu.
Funkcje reduktazy cytochromu P-450 (wg rozprawy doktorskiej mgr. Inż. Anity Wiśniewskiej, Wydział Chemiczny, Katedra Technologii Leków i Biochemii, Politechnika Gdańska)
W praktyce witamina B2 (ryboflawina) odgrywa rolę w prawidłowym funkcjonowaniu:
układu czerwonokrwinkowego (prawidłowa budowa erytrocytów),
narządu wzroku (chroniąc przed zaćmą),
układu nerwowego,
układu odpornościowego.
Biodostępność witaminy B2 (ryboflawiny) – czynniki wpływające na wchłanianie
Witamina B2 (ryboflawina) zaczyna wchłaniać się już w żołądku – 15%, pozostała część w górnym odcinku jelita cienkiego. Do prawidłowego wchłaniania niezbędne jest dobre funkcjonowanie wyspecjalizowanego mechanizmu transportowego.
Z diety wchłania się średnio 60% witaminy B2 (ryboflawiny). Jej wchłanianie ogranicza duża dostępność ryboflawiny, dlatego suplementacja dużych dawek preparatami farmaceutycznymi nie ma uzasadnienia. Biosyntezę witaminy B2 (ryboflawiny) stymuluje dieta bogatoresztkowa, w niewielkich ilościach jest ona bowiem wytwarzana przez florę bakteryjną przewodu pokarmowego.
Witamina B2 (ryboflawina) jest odporna na wysokie temperatury, dlatego obróbka termiczna (gotowanie) nie wpływa na jej biodostępność. Ulega natomiast inaktywacji pod wpływem światła.
Witamina B2 (ryboflawina) nie jest magazynowana w tkankach. Po wchłonięciu, już w ścianie jelita ulega odpowiednim przemianom i po połączeniu ze specyficznymi białkami wchodzi w skład enzymów.
Ryboflawina wydalana jest z moczem.
Zapotrzebowanie i źródła witaminy B2 (ryboflawiny) w diecie
Witamina B2 (ryboflawina) jest zaliczana do flawin, czyli żółtych barwników i obecna jest w mleku i jego przetworach (laktoflawina), w jajkach (owoflawina), oraz w produktach zbożowych z pełnego przemiału. Jej dobrym źródłem są także wątróbka. Niewielkie ilości natomiast zawarte są w warzywach i owocach.
Biorąc pod uwagę udział określonych grup produktów w naszej diecie, najważniejszymi źródłami ryboflawiny są:
mleko i jego przetwory – 38%,
mięso, wędliny, ryby – 25%,
produkty zbożowe.
Zapotrzebowanie na witaminę B2 uzależnione jest od ilości węglowodanów w diecie. Im więcej węglowodanów tym większe zapotrzebowanie.
Na niedobór ryboflawiny szczególnie narażone mogą być:
osoby na dietach wysokowęglowodanowych,
osoby na diecie bezlaktozowej,
weganie,
kobiety w ciąży i w okresie laktacji.
Niedobór i nadmiar witaminy B2 (ryboflawiny) w organizmie
Niedobór witaminy B2 (ryboflawiny) wywołuje charakterystyczne objawy związane ze zmianami skórnymi, zmianami w obrębie narządu wzroku oraz w układzie nerwowym. Ponieważ jednak objawy występują z różnym nasileniem, postawienie diagnozy niedoboru witaminy B2 (ryboflawiny) bywa trudne.
Obserwowane symptomy mogą obejmować:
zmiany w kącikach ust (tzw. zajady), przekrwienie i łuszczenie czerwieni wargowej, pękanie warg;
zmiany zapalne na języku, tzw. język wołowy, z ciemnowiśniowym zabarwieniem;
zmiany skórne – swędzenie, ogniska zapalne;
zmiany w narządzie wzroku – pieczenie, swędzenie, łzawienie, uczucie piasku pod powiekami, nadwrażliwość na światło;
zmiany ze strony układu nerwowego – parestezje kończyn dolnych, zawroty głowy, osłabienie, zmęczenie, zaburzenia nastroju.
Optymalny poziom witaminy B2 (ryboflawiny) chroni przed zaćmą, a jej niedobór zwiększa podatność na tę chorobę.
Suplementowana w nadmiarze witamina B2 (ryboflawina) może wywoływać problemy ze strony przewodu pokarmowego. Nadmierna dawka ryboflawiny musi zostać wydalona z moczem, ponieważ nie jest ona magazynowana w tkankach.
Piśmiennictwo
Ciborowska H., Rudnicka A., Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
Gertig H., Przysławski J., Bromatologia. Zarys nauki o żywności i żywieniu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
Szacuje się, że około 60% europejskich gospodarstw domowych zamieszkują zwierzęta domowe, wśród których najpopularniejsze są koty i psy. Niestety uczulenie na te zwierzęta jest jedną z trzech najczęstszych przyczyn alergicznego nieżytu nosa oraz astmy. Dotyka ono od 5 do 10% populacji w przypadku uczulenia na psa oraz od 7 do 25% w przypadku uczulenia na kota. Jakie są tak naprawdę przyczyny alergii? Czy jest to wyłącznie sierść zwierzęcia? Jakie są objawy i jak zdiagnozować alergię na psa? To wszystko i więcej w dalszej części artykułu.
Czy to faktycznie sierść uczula?
Otóż nie do końca. Tak naprawdę ich źródłem jest naskórek, ślina, mocz. Z tego też powodu wbrew powszechnemu mitowi nie istnieje rasa zwierząt całkowicie pozbawiona alergenów czy też hipoalergiczna. Sierść jest jedynie nośnikiem zwierzęcych alergenów, które z łatwością mogą unosić się w powietrzu i pozostawać w nim przez długi czas. Uczulające cząsteczki osiadają na ubraniach i dzięki temu mogą być przenoszone w miejsca takie jak środki komunikacji, szkoła czy restauracja. Dlatego osoby uczulone mogą doświadczać objawów również w miejscach, gdzie psów czy kotów nie ma.
Jakie alergeny psów i kotów uczulają i czy mogę mieć inne zwierzę?
Wśród zwierzęcych białek uczulających możemy wyróżnić lipokaliny, sekretoglobinę, kalikreinę czy albuminy surowicze. Lipokaliny są najważniejszą grupą białek alergenowych zwierząt futerkowych. Znajdziemy je zarówno u psa (alergeny Can f 1, Can f 2, Can f 4 oraz Can f 6), kota (Fel d 4) jak i u innych zwierząt takich jak koń (Equ c 1), królik (Ory c 4), świnka morska (Cav p 6), mysz (Mus m 1) czy szczur (Rat n 1). Z tego też powodu osoby uczulone np. na psa mogą doświadczać objawów alergii po kontakcie z kotem czy koniem oraz w mniejszym stopniu również z innymi zwierzętami futerkowymi.
Fel d 1, czyli sekretoglobina jest głównym białkiem markerowym w alergii na kota, a uczulenie na to białko jest czynnikiem ryzyka rozwoju ciężkiej astmy.
Can f 5, czyli kalikreina jest alergenem prostaty psa izolowanym z moczu samców. Poprzez podobieństwo do antygenu prostaty mężczyzn, uczulenie na Can f 5 może być przyczyną IgE-zależnej reakcji systemowej oraz anafilaksji na ejakulat. Samice psów oraz wykastrowane samce nie wytwarzają tego alergenu.
Albuminy surowicze są mniejszymi alergenami zwierząt futerkowych o dużej reaktywności krzyżowej. Najbardziej znanym przykładem reaktywności krzyżowej w obrębie tej grupy białek jest zespół „wieprzowina-kot”. Polega on na tym, że osoby uczulone na koci alergen Fel d 2 mogą doświadczać objawów alergii po zjedzeniu nieprzegotowanego mięsa wieprzowego. Innym przykładem reaktywności krzyżowej są objawy alergiczne po spożyciu koniny przez osoby uczulone na psi alergen Can f 3.
Jakie mogą być objawy alergii na zwierzęta futerkowe?
Najczęstsze objawy alergii na zwierzęta futerkowe, w tym alergii na psy i koty to:
kichanie,
katar,
swędzenie, zaczerwienienie, lub łzawienie oczu,
swędzenie nosa, jamy ustnej lub gardła,
kaszel.
Alergia na sierść zwierząt może również przyczyniać się do rozwoju, lub zaostrzenia objawów astmy takich jak:
trudności w oddychaniu,
ucisk, lub ból w klatce piersiowej,
słyszalny świszczący oddech lub gwizd podczas wydechu,
problemy ze snem spowodowane dusznościami, kaszlem lub świszczącym oddechem.
Niektóre alergeny mogą również przyczyniać się do wystąpienia objawów skórnych po kontakcie ze zwierzęciem m.in.:
czerwonych plam na skórze (pokrzywki),
atopowego zapalenia skóry,
świądu skóry.
Skąd mam wiedzieć, czy jestem uczulony?
W diagnostyce uczulenia na zwierzęta futerkowe stosuje się zazwyczaj testy skórne oraz testy IgE z krwi dla odpowiednich ekstraktów alergenowych, a w dalszym kroku testy IgE dla poszczególnych molekuł alergenowych, w celu identyfikacji alergenów przyczynowych. Wiedza ta pomaga w świadomym obniżaniu ekspozycji na alergeny, uzyskaniu lepszej kontroli nad objawami alergii oraz wdrożeniu spersonalizowanego leczenia przez lekarza.
W przypadku badań z krwi sieć laboratoriów ALAB przygotowała pakiet diagnostyczny skomponowany w oparciu o ekstrakty alergenowe zwierząt futerkowych, które najczęściej są przyczyną reakcji alergicznej. Wszystkie testy uwzględnione w pakiecie są wykonywane metodą ImmunoCAP, która uznawana jest za „złoty standard” w diagnostyce alergii in vitro.
Pamiętaj, aby otrzymane wyniki testów skonsultować z lekarzem alergologiem, który zinterpretuje je w oparciu o historię choroby i wyda odpowiednie zalecenia!
Jak radzić sobie z alergią na zwierzęta?
W przypadku alergii na sierść zwierząt najlepszą strategią jest unikanie kontaktu z alergenem. Może być to jednak trudne ze względu na powszechność występowania psów i kotów oraz ich alergenów w domach i miejscach publicznych, a także przez to, że właściciele nie chcą rezygnować z obecności ukochanego pupila w ich życiu.
W takich przypadkach należy ustalić z lekarzem plan ograniczenia ekspozycji na alergeny obejmujący np. częstsze sprzątanie pomieszczeń, w których przebywają zwierzęta, usunięcie dywanów z długim włosiem czy też ustanowienie stref, do których pupil nie będzie miał wstępu. Kolejnym krokiem może być zastosowanie leków łagodzących objawy takich jak leki przeciwhistaminowe czy kortykosteroidy wziewne. Ostatnim elementem może być przepisanie przez lekarza immunoterapii swoistej. Przyniesie ona najwięcej korzyści w przypadku alergii na główny alergen kota (Fel d 1), natomiast w alergii na sierść psa jej skuteczność jest już znacznie niższa.
Satyaraj E, Wedner HJ, Bousquet J. Keep the cat, change the care pathway: A transformational approach to managing Fel d 1, the major cat allergen. Allergy. 2019 Oct;74 Suppl 107(Suppl 107):5-17. doi: 10.1111/all.14013.
Polovic N, Wadén K, Binnmyr J, Hamsten C, Grönneberg R, Palmberg C, Milcic-Matic N, Bergman T, Grönlund H, van Hage M. Dog saliva – an important source of dog allergens. Allergy. 2013;68(5):585-92. doi: 10.1111/all.12130. Epub 2013 Mar 7.
Willak-Janc E, Balińska-Miśkiewicz W, Kalita D, Chamerska-Drabik A, Miśkiewicz J. Ocena stężenia głównego alergenu psa Can f1 w mieszkaniach osób z alergią na psa. Hygeia Public Health 2018, 53(4): 382-386.
Ukleja-Sokołowska N, Bartuzi Z. Nowoczesna diagnostyka alergii na psa i kota. Alergia Astma Immunologia 2016, 21 (2): 81-87.
Protoporfiryna cynkowa (ZPP – zinc protoporphyrin) to ciekawy wskaźnik, ponieważ może mieć zastosowanie w przypadku diagnozowania niedokrwistości z niedoboru żelaza lub zatrucia ołowiem. Fizjologicznie protoporfiryna cynkowa zawarta jest w krwinkach czerwonych, jednak w prawidłowych warunkach jej zawartość jest niewielka, ponieważ jest metabolitem w szlaku syntezy hemu, który powstaje w ilościach śladowych.
Podwyższenie stężenia protoporfiryny obserwuje się w przypadku zaburzeń syntezy hemu, gdy mamy do czynienia z deficytem żelaza lub przeładowaniem organizmu ołowiem.
Hem to składnik hemoglobiny, czyli białka będącego składnikiem krwinek czerwonych, przenoszącego tlen organizmie. Prawidłowa synteza hemu uwarunkowana jest odpowiednią dostępnością żelaza. Jeśli poziom tego pierwiastka w organizmie jest prawidłowy, synteza zachodzi bez przeszkód. Niedobór żelaza natomiast powoduje, iż w trakcie tworzenia się hemu zamiast brakującego pierwiastka wbudowywany jest cynk, co skutkuje wzrostem stężenia protoporfiryny cynkowej. Prawidłowa zawartość protoporfiryny cynkowej (ZPP) we krwi w laboratoriach ALAB wynosi <40 μmol/mol Hb. Ponieważ wskaźnik dotyczy krwinek czerwonych, których cykl życia wynosi 120 dni, wskaźnik protoporfiryny cynkowej (ZPP) odzwierciedla metabolizm żelaza w ciągu ostatnich trzech miesięcy, co może być istotną informacją dla lekarza.
Drugi przypadek, gdy wzrasta stężenie protoporfiryny cynkowej, ponieważ zamiast żelaza do cząsteczki hemu wbudowywany jest cynk, ma miejsce w przypadku zatrucia ołowiem. Tym razem prawidłowa synteza hemu zablokowana jest przez toksyczne działanie ołowiu, który blokuje żelazo, ale nie jest w stanie zablokować cynku. Efektem jest wzrost protoporfiryny cynkowej (ZPP).
Przydatność kliniczna oznaczania protoporfiryny cynkowej obejmuje następujące sytuacje kliniczne:
jest wskaźnikiem klinicznie istotnego niedoboru żelaza, mającym zastosowanie u niemowląt i dzieci. Należy podkreślić, iż protoporfiryna cynkowa (ZPP) nie odzwierciedla całej puli żelaza dostępnej w organizmie, a jedynie tę część, która jest dostępna dla procesu erytropoezy, czyli wytwarzania krwinek czerwonych;
ocena narażenia zawodowego na ołów – badanie przesiewowe. U pracowników narażonych na przewlekłą ekspozycję na ten pierwiastek, dopuszczalne stężenie cynkoporfiryny we krwi jest wyższe, niż w populacji nie narażonej na ołów. DSB u takich pracowników powinny wynosić < <70 μmol/mol Hb (versus < 40 w populacji gdzie takiego narażenia nie ma);
wykrycie wczesnego stadium narażenia na ołów – wzrost stężenia protoporfiryny cynkowej w erytrocytach jest pierwszym symptomem zaburzeń układu krwiotwórczego;
obrazowanie średniej ekspozycji na ołów w ciągu ostatnich 120 dni.
Interpretacja wyników
W stanie zdrowia zawartość protoporfiryny cynkowej (ZPP) w krwinkach czerwonych jest minimalna. Wynik podwyższony może świadczyć o:
zatruciu ołowiem,
niedoborze żelaza,
niedokrwistości w przebiegu choroby przewlekłej,
niedokrwistości sierpowatokrwinkowej,
niedokrwistości syderoblastycznej,
ekspozycji na wanad.
Piśmiennictwo
Trzcinka-Ochocka M., Jakubowski M., Raźniewska G., Ocena narażenia zawodowego na ołów w Polsce; Medycyna Pracy, 2005;56(5):395 — 404.
Otyłość jest definiowana jako stan nieprawidłowej lub nadmiernej akumulacji tkanki tłuszczowej z towarzyszącym przewlekłym stanem zapalnym o niskim nasileniu (low-grade inflammation) znanym również jako meta-zapalenie (meta-inflammation). Częstość występowania otyłości i związanych z nią zaburzeń wzrasta na całym świecie. Wiadomo, że otyłość zwiększa ryzyko rozwoju wielu chorób cywilizacyjnych, w tym miażdżycy, cukrzycy i niektórych nowotworów. Uważa się, że obecność zapalenia metabolicznego u osób otyłych może również predysponować do rozwoju chorób autoimmunizacyjnych oraz alergii. Wynika to z faktu, że meta-zapalenie działa immunomodulująco na komórki układu odpornościowego, przez co wpływa m.in. na równowagę immunologiczną. Dzieje się tak, ponieważ otyłość wiąże się z przewlekłą reakcją zapalną o niskim nasileniu, która charakteryzuje się nieprawidłową produkcją cytokin, zwiększoną syntezą markerów ostrej fazy, takich jak białko C-reaktywne (CRP), oraz aktywacją prozapalnych szlaków sygnałowych.
Metabolizm i odporność są ze sobą ściśle powiązane. Zarówno nadmierne spożycie pokarmów, jak i niedożywienie mają wpływ na funkcjonowanie układu odpornościowego. Głód i niedożywienie mogą osłabić funkcję odpornościową i zwiększyć podatność na infekcje. Otyłość wiąże się ze stanem nieprawidłowej aktywności układu odpornościowego i zwiększonym ryzykiem towarzyszących chorób zapalnych, w tym miażdżycy, cukrzycy, stłuszczenia wątroby, chorób autoimmunizacyjnych, a nawet nowotworów. Zatem optymalna homeostaza żywieniowa i metaboliczna jest ważnym elementem prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego i dobrego zdrowia.
Brak równowagi metabolicznej prowadzi do braku równowagi immunologicznej z głodem i immunosupresją z jednej strony, a otyłością i chorobami zapalnymi z drugiej. Wiele interakcji między układem metabolicznym a układem odpornościowym jest zorganizowanych przez złożoną sieć rozpuszczalnych mediatorów pochodzących z komórek odpornościowych i adipocytów. Oprócz adipocytów, które są najliczniejszym typem komórek w białej tkance tłuszczowej, tkanka tłuszczowa zawiera także preadipocyty (są to adipocyty, które nie zostały jeszcze obciążone lipidami), komórki śródbłonka, fibroblasty, leukocyty i makrofagi.
Makrofagi pochodzą ze szpiku kostnego, a liczba tych komórek obecnych w białej tkance tłuszczowej jest bezpośrednio powiązana z otyłością. W rzeczywistości tkanka tłuszczowa osób otyłych zawiera zdecydowanie większą liczbę makrofagów w porównaniu do osób szczupłych. Zidentyfikowano również pewne cytokiny, takie jak ligand chemokiny CC 2 (CCL2) wytwarzany przez adipocyty, jako potencjalny czynnik przyczyniający się do infiltracji makrofagów do tkanki tłuszczowej. Gdy makrofagi są obecne i aktywne w tkance tłuszczowej, wraz z adipocytami i innymi typami komórek obecnymi w tkance tłuszczowej mogą utrwalić mechanizm ciągłej migracji makrofagów i produkcji cytokin prozapalnych. W rzeczywistości makrofagi w tkance tłuszczowej wydają się być głównym źródłem TNFα, jednakże adipocyty odpowiadają za prawie jedną trzecią stężenia IL-6 w krążeniu pacjentów otyłych. Ponadto również inne produkty tkanki tłuszczowej, takie jak leptyna, stanowią ważny związek między otyłością, insulinoopornością i powiązanymi zaburzeniami zapalnymi.
Cukrzyca typu 2
W patogenezie cukrzycy typu 2 (T2D) współistnieją dwa podstawowe zaburzenia – oporność na insulinę i upośledzenie sekrecji insuliny. Upośledzone działanie obwodowe insuliny związane jest ze zjawiskiem otyłości. Tkanka tłuszczowa uwalnia wolne kwasy tłuszczowe, hormony oraz cytokiny takie jak leptyna, adiponektyna, rezystyna, TNF-α i inne. Wszystkie te cząsteczki modyfikują działanie insuliny. Choroba ta prowadzi do poważnych powikłań wiodących do ślepoty, amputacji kończyn i niewydolności nerek, jest również przyczyną przedwczesnej śmierci głównie sercowo naczyniowej.
Naturalny przebieg cukrzycy typu 2 prowadzi od insulinooporności do kompensacyjnej hiperinsulinemii i dysfunkcji komórek trzustki. Subkliniczny stan zapalny o niewielkim nasileniu może odgrywać ważną rolę w patogenezie związanej z otyłością, insulinoopornością i cukrzycą typu 2 (T2D). Biomarkery stanu zapalnego, takie jak TNF, IL-6 i CRP, są obecne w wyższych stężeniach u osób insulinoopornych i otyłych, a zmniejszoną ekspresję obserwuje się po utracie masy ciała. Markery te mogą również prowadzić do stanu dysfunkcji śródbłonka naczyń i zapalenia naczyń, co sprzyja rozwojowi miażdżycowej choroby układu krążenia. Ponadto insulinooporność może być częściowo przyspieszona przez reakcję ostrej fazy stanowiącą część wrodzonej odpowiedzi immunologicznej, podczas której z tkanki tłuszczowej uwalniane są duże ilości mediatorów prozapalnych. Poziom leptyny w osoczu jest dodatnio skorelowany ze wskaźnikiem masy ciała (BMI), a otyłość jest czynnikiem ryzyka T2D. Związek między leptyną a T2D jest również potwierdzany w badaniach.
Istotną rolę w chorobach metabolicznych pełnią również lipidy. Hiperlipidemia prowadzi do zwiększonego wychwytu kwasów tłuszczowych przez komórki mięśniowe i wytwarzania metabolitów kwasów tłuszczowych, które stymulują kaskady zapalne i hamują sygnalizację insuliny. Z drugiej strony lipidy wewnątrzkomórkowe mogą również działać przeciwzapalnie – ligandy wątrobowego receptora X (LXR) i rodziny jądrowych receptorów hormonalnych to odpowiednio oksysterole i kwasy tłuszczowe, a aktywacja tych czynników transkrypcyjnych hamuje ekspresję genów zapalnych w makrofagach i adipocytach.
Dlatego też lepsze zrozumienie wpływu szlaków sygnalizacyjnych na działanie insuliny stwarza szansę i wyzwanie w zakresie opracowania powiązanych podejść terapeutycznych w celu poprawy wrażliwości na insulinę.
Komórka musi osiągnąć równowagę pomiędzy metabolizmem a stanem zapalnym. W warunkach nadmiernego odżywiania staje się to szczególnym wyzwaniem, ponieważ same procesy wymagane do odpowiedzi na składniki odżywcze i wykorzystanie składników odżywczych, takie jak mitochondrialny metabolizm oksydacyjny i zwiększenie syntezy białek w ER, mogą indukować odpowiedź zapalną.
Stężenie leptyny w surowicy jest wyższe u chorych na RZS z dużą aktywnością choroby, dobrze koreluje z aktywnością choroby i znacznie się zmniejsza, gdy choroba jest dobrze kontrolowana. W reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) zaburzeniu ulega zarówno odpowiedź immunologiczna nabyta i wrodzona. Stan zapalny pojawia się, gdy komórki układu odpornościowego infiltrują błonę maziową i płyn maziowy. Komórki pojawiające się w nacieku zapalnym to limfocyty T oraz B, plazmocyty, makrofagi, neutrofile i komórki NK. W miejscu infiltracji przez komórki układu odpornościowego dochodzi do uwalniania czynników prozapalnych takich jak TNF-a oraz IL-6, IL-1 i IL-23. Dotychczasowe badania wskazują, że w procesie powstawania reakcji zapalnej w RZS kluczową rolę odgrywają limfocyty Th1 i Th17.
Związek między otyłością i reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) jest z biologicznego punktu prawdopodobny, ponieważ stan zapalny obecny w tkance tłuszczowej może wpływać na układ immunologiczny całego ustroju. W badaniach wykazano, że zarówno wysoki BMI, jak i otyłość brzuszna u mężczyzn były związane ze wzrostem ryzyka rozwoju RZS. W kolejnym dużym kohortowym badaniu stwierdzono, że ryzyko seropozytywnej i seronegatywnej postaci RZS było podwyższone, szczególnie wśród kobiet, u których choroba wystąpiła wcześnie. Podobne wyniki uzyskano również w innym badaniu z 2012 r., gdzie u otyłych kobiet stwierdzono zwiększone ryzyko rozwoju postaci reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) bez przeciwciał anty-CCP i dodatkowo stwierdzono mniejsze ryzyko wystąpienia seropozytywnego RZS u otyłych mężczyzn. Otyłość może również wpływać na przebieg, leczenie i rokowanie pacjentów. Część dostępnych danych wskazuje na korelację pomiędzy otyłością i stopniem ciężkości choroby. Operacja bariatryczna u takich osób może spowodować spadek aktywności choroby oraz wpływać pozytywnie na proces leczenia RZS.
Zaobserwowano również, że restrykcja kaloryczna (<215 kcal/dzień) przyczynia się do poprawy stanu pacjenta z RZS, co jest związane ze znaczącym obniżeniem poziomu leptyny w surowicy i zmniejszoną całkowitą liczbą limfocytów, zmniejszoną liczbą komórek T CD4+ i T CD8* we krwi oraz wzrostem produkcji IL-4. Wyniki metaanalizy sugerują również, że otyłość i nadwaga wpływają na powodzenie leczenia przeciwreumatycznego, zmniejszając szanse na osiągnięcie stanu minimalnej aktywności choroby oraz wydłużając proces leczenia.
Wysoki poziom leptyny wiąże się także ze zwiększoną podatnością na rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów. W rzeczywistości postawiono hipotezę, że zwiększona predyspozycja kobiet do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów może wynikać z wyższego poziomu leptyny w krążeniu obserwowanym u kobiet w porównaniu z mężczyznami.
Przeprowadzone badania wykazały, że leptyna sprzyja toczniowi rumieniowatemu układowemu (SLE) poprzez zwiększenie produkcji autoprzeciwciał i hamowanie regulacji układu odpornościowego.
Stwardnienie rozsiane
Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, SM) jest przewlekłą chorobą układu nerwowego, która dotyka szczególnie młode dorosłe osoby pomiędzy 20. a 40. rokiem życia. Na świecie na stwardnienie rozsiane (SM) cierpi ponad 2,5 miliona ludzi. Badania ostatnich lat wskazują na związek otyłości z rozwojem stwardnienia rozsianego. Wykazano zależność pomiędzy wysokim BMI u młodych dorosłych osób (wiek 18-25) a zwiększonym ryzykiem wystąpienia SM. Zależność taka częściej była obserwowana u kobiet niż u mężczyzn. Również w młodszej grupie wiekowej (11-18 lat) wśród dziewcząt wykazano związek pomiędzy otyłością a wystąpieniem dziecięcej postaci stwardnienia rozsianego (SM) oraz klinicznie izolowanego zespołu (CIS; clinically isolated syndrome). Mechanizm tego zjawiska nadal nie jest poznany. Postuluje się jednak, że może być to związane z niedoborem witaminy D, który towarzyszy otyłości a jest czynnikiem ryzyka rozwoju SM.
Na rozwój oraz przebieg stwardnienia rozsianego (SM) mogą również wpływać czynniki uwalniane z tkanki tłuszczowej m.in. leptyna, visfatyna, rezystyna oraz chemeryna. U pacjentów z SM w fazie zaostrzenia wykazano wyższą ekspresję receptora dla leptyny w komórkach T CD8+ i monocytach w porównaniu do kontroli zdrowej i pacjentów w remisji. Leptyna indukuje komórki Th1 i promuje pro-zapalne środowisko cytokinowe w przebiegu SM. Dodatkowo stwierdzono obniżoną ekspresję czynnika transkrypcyjnego w limfocytach T oraz pozytywną korelację pomiędzy stężeniem leptyny i rezystyny a stężeniem cytokin pro-zapalnych TNF-α oraz IL-13.
Astma
Astma jest przewlekłą chorobą dróg oddechowych, która może pojawić się w każdym wieku. Astma jest chorobą niejednorodną pod względem patomechanizmu oraz obrazu klinicznego. Przy omawianiu astmy często stosuje się podział na astmę Th2-zależną i Th2-niezależną. Większość przypadków stanowi astma Th2-zależna należąca do nadwrażliwości typu I, której towarzyszy eozynofilia. W omawianej reakcji immunologicznej komórkami efektorowymi są limfocyty pomocnicze -Th2, uwalniające IL-4, IL-5 oraz IL-13. W omawianym typie astmy można wyróżnić kilka podtypów takich jak: postać wczesnodziecięca, postać o późnym początku, czy wywołana aktywnością fizyczną. Całkowity poziom IgE, jak również IgE specyficznych jest wyższy w porównaniu do postaci o późnym początku. Astmie rozwijającej się w wieku dojrzałym często towarzyszy eozynofilia (>2%) w wydzielinie dróg oddechowych oraz brak objawów klinicznych alergii. Zwykle obserwuje się niską nadreaktywność oskrzeli oraz rzadziej występuje obciążony wywiad rodzinny.
W typie astmy Th2-niezależnym możemy natomiast wyróżnić: postać o bardzo późnym początku, astmę neutrofilową, oraz astmę związaną z otyłością. Pacjenci z astmą Th2-niezależną charakteryzują się brakiem markerów reakcji Th2-zależnej, słabą odpowiedzią na leczenie kortykosterydami oraz mniejszą obstrukcją i nadreaktywnością dróg oddechowych. Najsilniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju astmy są substancje wziewne i cząsteczki, które mogą wywoływać reakcje alergiczne lub podrażniać drogi oddechowe, jednak badania ostatnich lat wykazały, że zarówno u dorosłych, jak i dzieci otyłość stanowi dodatkowy czynnik ryzyka wystąpienia astmy. Osoby dorosłe otyłe z astmą nieatopową, które poddano operacji bariatrycznej, u których zastosowano restrykcję kaloryczną, wykazywały znaczącą poprawę stanu klinicznego. Kolejne badanie wykazało, że operacja bariatryczna obniża nadreaktywność dróg oddechowych u pacjentów z astmą z niskim poziomem IgE, natomiast u pacjentów z wysokim poziomem IgE poprawia spoczynkową mechanikę płuc. Udowodniono również, że bogatotłuszczowa dieta może indukować zapalenie dróg oddechowych poprzez zwiększenie odsetka neutrofilów w wydzielinie.
Choroby nowotworowe
Coraz więcej dowodów wskazuje również, że otyłość jest powiązana z rozwojem i progresją nowotworu. W patogenezie nowotworu wydaje się, że bierze udział zbieżność przewlekłego stanu zapalnego, rozregulowanie sygnalizacji insuliny, zmieniona dostępność lipidów i innych makrocząsteczek, a także zmiany w sygnalizacji adipokin. Leptyna związana z nadmiarem otyłości wpływa na ryzyko, rokowanie i progresję nowotworu. Chociaż podstawowe mechanizmy są nadal niejasne, zarówno leptyna, jak i jej ekspresja i funkcja receptora zostały dodatnio skorelowane z progresją nowotworu w niektórych nowotworach pochodzenia endokrynnego.
Szlaki sygnałowe leptyny regulują ekspresję kilku genów związanych z nowotworami, takich jak cyklina D1, COX-2, VEGF i nasilają kilka procesów prokarcynogennych, w tym angiogenezę, antyapoptozę, proliferację komórek, migrację i transformację mezenchymalną. Przyczynia się to do różnych etapów rozwoju nowotworu, począwszy od aktywności, przeżycia, wzrostu i proliferacji nowotworowych komórek macierzystych, aż po inwazję przerzutową w różnych typach komórek nowotworowych. W kontekście zapalnym leptyna może promować zmiany molekularne zdolne do modulowania zachowania komórek nowotworowych i otaczającego mikrośrodowiska, które obejmują komórki macierzyste nowotworu i tkanki tłuszczowej, adipocyty związane z nowotworem, komórki nowotworu nabłonkowego, fibroblasty, a także komórki odpornościowe. Leptyna moduluje odporność wrodzoną i nabytą poprzez działanie w różnych typach komórek.
W związku z rosnącą epidemią otyłości liczba badań na temat nadmiernej masy ciała i jej skutków stale rośnie. Otyłość stanowi istotny czynnik ryzyka wielu chorób cywilizacyjnych oraz alergicznych i autoimmunizacyjnych. Dodatkowo otyłość może wpływać na przebieg tych chorób oraz proces ich leczenia.
Piśmiennictwo
Chapman DG, Irvin CG, Kaminsky DA, Forgione PM, Bates JH. et al: Influence of distinct asthma phenotypes on lung function following weight loss in the obese. Respirology. 2014; 19
Ljung L, Rantapaa-Dahlqvist S: Abdominal obesity, gender and the risk of rheumatoid arthritis – a nested case-control study. Arthritis Res Ther. 2016; 18:
George MD, Giles JT, Katz PP, England BR, Mikuls TR. et al: Impact of obesity and adiposity on inflammatory markers in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69:
A.Pérez-Pérez, F. Sánchez-Jiménez,T. Vilariño-García, V. Sánchez-Margalet: Role of Leptin in Inflammation and Vice Versa, Int. J. Mol. Sci. 2020
Williams, L., L. Bradley, A. Smith, B. Foxwell: Signal transducer and activator of transcription 3 is the dominant mediator of the anti-inflammatory effects of IL-10 in human macrophages, J. Immunol.2004
Mikrobiotaprzewodu pokarmowego to zespół mikroorganizmów, w skład którego wchodzą bakterie, wirusy, grzyby, archeony. Każdy odcinek przewodu pokarmowego charakteryzuje się odmiennym składem drobnoustrojów, zasadniczo pełną one również specyficzne funkcje. Najliczniejsza jest mikrobiota jelita grubego, swoją specyfikę ma również jelito cienkie. Przerost mikroorganizmów jelita i zaburzenia jego funkcji nazywamy dysbiozą.
Czym jest IMO? Czym się różni od SIBO?
Do roku 2020 niezależnie od tego, które mikroorganizmy namnażały się w nadmiarze, przerost drobnoustrojów w jelicie cienkim nazywano SIBO, wyróżniając tylko SIBO metanowe. Jednak w roku 2020 ten rodzaj SIBO został sklasyfikowany jako IMO – Intestinal Methanogen Overgrowth, ponieważ nie mamy tutaj do czynienia z przerostem bakterii, a archeonów, odpowiedzialnych za produkcję metanu. Kluczowym metanogenem jest Methanobrevibacter smithii, występujący fizjologicznie w jelicie grubym.
Archeony – charakterystyka drobnoustrojów, występowanie w ludzkim organizmie, produkcja metanu
Archeony to stosunkowo niedawno odkryte mikroorganizmy, po raz pierwszy opisane w roku 1977. Występują w środowisku naturalnym w glebie, a także w akwenach wodnych. Są również składnikiem ludzkiego mikrobiomu.
Bakterie i archeony różnią się budową ściany komórkowej i błony cytoplazmatycznej. Ponadto archeony nie mają błony jądrowej, charakteryzują się różnymi kształtami (spirala, kula, cylinder, kształt nieregularny) oraz występowaniem na zewnątrz komórki struktur, dzięki którym mogą się łączyć w większe grupy (haczyki, kaniule, itp.).
Niestety wiedza o archeonach wciąż nie jest duża, nie dają się one hodować w warunkach laboratoryjnych i na dziś nie dysponujemy jednoznacznymi dowodami potwierdzającymi ich rolę w mikrobiomie. To, co wiemy, to fakt, iż są mikroorganizmami stanowiącymi ważną drogę usuwania nadmiaru powstającego w jelitach wodoru, biorąc tym samym udział w homeostazie gazów jelitowych.
W ludzkim organizmie archeony występują w jamie ustnej, jelitach, drogach rodnych czy na skórze. Najczęstszym drobnoustrojem jest Methanobrevibacter smithii, występujący u prawie każdego pacjenta z IMO (96% badanych) i u 50% osób w zdrowej populacji. Drugim – mniej licznym gatunkiem – jest Methanosphaera stadtmanae, spotykany u około 30% pacjentów. W jamie ustnej bytuje Methannobrevibacter oralis.
Badania na dziś wskazują, iż archeony rzadko występują u dzieci, a ich ilość w tej populacji jest niska i trudna do wykrycia w testach oddechowych. Więcej archeonów występuje w organizmach osób dorosłych oraz u ludzi starszych.
Głównym producentem metanu w jelitach są archeony. Proces metanogenezy polega na wykorzystaniu czterech cząsteczek wodoru, wyprodukowanych w czasie beztlenowej fermentacji węglowodanów do wytworzenia jednej cząsteczki metanu. Następnie metan jest wydalany z gazami jelitowymi lub wchłaniany do krwiobiegu i usuwany z wydychanym powietrzem.
Objawy IMO
Do objawów IMO zalicza się następujące symptomy:
wzdęcia,
bóle brzucha,
zaparcia – wydłużenie pasażu jelitowego.
Badania wykazują, że istnieje korelacja pomiędzy stężeniem metanu w wydychanym powietrzu (test oddechowy) a stopniem zaparcia. Im wyższe stężenie metanu, tym większe zaparcie u pacjenta.
Podobne objawy występują u pacjentów z SIBO, jednak tam dominują biegunki. Pozostałe różnice pomiędzy IMO i SIBO to:
częstsze występowanie IMO u pacjentów starszych – istnieje korelacja pomiędzy wiekiem pacjenta a kolonizacją archeonami;
częstsze występowanie niedoborów witaminy B12 u pacjentów z SIBO – istnieją doniesienia, iż archeony syntetyzują związki będące strukturalnymi analogami witaminy B12, a Methanobrevibacter smithii może syntetyzować kobalaminę. Dlatego zwiększona kolonizacja przewodu pokarmowego przez archeony ma niewielki wpływ na dostępność witaminy B12 z diety, jak ma to miejsce w przypadku kolonizacji przez bakterie wywołujące SIBO.
Istnieją badania wskazujące na fakt częstszego występowania SIBO u pacjentów po cholecystektomii (resekcji pęcherzyka żółciowego). Nie stwierdzono natomiast częstszego występowania IMO u tych pacjentów. Dzieje się tak dlatego, że wycięcie pęcherzyka żółciowego zmniejsza ilość kwasów żółciowych, co stwarza warunki do selektywnego wzrostu tych gatunków bakterii, które w normalnych warunkach są wrażliwe na te kwasy. Archeony natomiast są odporne na działanie kwasów żółciowych, dlatego zmiany ich stężenia po cholecystektomii nie stwarzają warunków do ich wzrostu i rozwoju IMO.
Diagnostyka IMO – jak prawidłowo przygotować się do badania?
Do wykrywania IMO stosuje się testy oddechowe z laktulozą lub glukozą. Więcej o testach i jak się do nich przygotować przeczytasz TUTAJ.
Podejrzenie wyniku pozytywnego IMO w teście z laktulozą występuje, gdy notuje się izolowany wzrost produkcji metanu o 12 ppm w stosunku do najniższej wartości poprzedniej w badaniu lub wzrost produkcji zarówno wodoru, jak i metanu o 15 ppm w stosunku do poprzedniej wartości w badaniu, po zsumowaniu wyników obydwu gazów.
Leczenie IMO
Obecnie w leczeniu IMO rekomenduje się stosowanie antybiotyków. Dobre wyniki notuje się przy stosowaniu terapii skojarzonej rifaksyminą i neomycyną. Badania przeprowadzone przez Pimentela i wsp. wskazują, iż leczenie samą rifaksyminą daje poprawę u 33% pacjentów, leczenie neomycyną u 27%, a leczenie skojarzone u 87%.
Piśmiennictwo
Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020 Feb;115(2):165-178. doi: 10.14309/ajg.0000000000000501. PMID: 32023228.
Madigan KE, Bundy R, Weinberg RB. Distinctive Clinical Correlates of Small Intestinal Bacterial Overgrowth with Methanogens. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Jul;20(7):1598-1605.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2021.09.035. Epub 2021 Sep 29. PMID: 34597730.
Banaszak M, Górna I, Woźniak D, Przysławski J, Drzymała-Czyż S. Association between Gut Dysbiosis and the Occurrence of SIBO, LIBO, SIFO and IMO. Microorganisms. 2023 Feb 24;11(3):573. doi: 10.3390/microorganisms11030573. PMID: 36985147; PMCID: PMC10052891.
Testy oddechowe w diagnostyce chorób układu pokarmowego czasem budzą zdziwienie u pacjentów. Dlaczego zaburzenia funkcjonowania jelit bada się za pomocą analizy wydychanego powietrza i jak interpretować wyniki?
Testy oddechowe – na czym polegają?
Testy oddechowe są rekomendowane do diagnozowania zaburzeń SIBO – zespołu rozrostu bakteryjnego w jelicie cienkim oraz IMO – Intestinal Methanogen Overgrowth, rozrostu metanogenów w jelicie cienkim zgodnie z ustaleniami opublikowanymi w North American Breath Testing Consensus. Dokument stwierdza, iż uzgodnione dawki laktulozy, glukozy, fruktozy i laktozy podawane pacjentom w czasie badania, wynoszące odpowiednio 10,75,25 i 25 g, pozostają najmniej inwazyjną alternatywą w diagnostyce SIBO. Ustala również zasady interpretacji wyników tych badań oraz zasady ich przeprowadzania.
Jak to się dzieje, że można badać zaburzenia mikrobioty, analizując wydychane powietrze?
Zasada testu oddechowego opiera się na fakcie, iż drobnoustroje (w tym wypadku bakterie lub archeony) pobierają określone substraty (glukoza, laktuloza, fruktoza) i metabolizują je do wodoru lub metanu. W następnym etapie wyprodukowane w nadmiarze gazy przedostają się do krwiobiegu, a stamtąd do płuc, skąd są usuwane z wydychanym powietrzem. Oznaczenie stężenia wodoru i metanu w wydychanym przez płuca powietrzu jest informacją, czy w organizmie pacjenta obecne są drobnoustroje odpowiedzialne za rozwój SIBO lub IMO.
Testy oddechowe w diagnostyce SIBO/IMO – używane substraty, który wybrać?
Do rozpoznawania SIBO oraz IMO w testach oddechowych używa się glukozy lub laktulozy. W aktualnych wytycznych żaden z substratów nie jest preferowany, należy jednak brać pod uwagę, iż są to dwie różne substancje, które mają również różny status oraz różne przeciwwskazania.
Glukoza jest monosacharydem (cukrem prostym), który całkowicie wchłania się w początkowych odcinkach przewodu pokarmowego, czyli w jelicie cienkim. Nie dociera do dalszych odcinków jelita, dlatego teoretycznie może dawać fałszywie ujemne wyniki w przypadku występowania SIBO w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Glukoza jest przeciwwskazana u pacjentów z cukrzycą i insulinoopornością oraz u osób z glikemią poposiłkową.
Laktuloza natomiast jest syntetycznym dwucukrem, składającym się z fruktozy i galaktozy. Nie wchłania się w ogóle w jelicie cienkim i niezmienionej postaci dociera do jelita grubego, gdzie jest rozkładana do dwutlenku węgla i kwasów organicznych. Dlatego istnieje teoretyczna przewaga laktulozy w diagnostyce SIBO zlokalizowanym w dalszych odcinkach jelita cienkiego. Należy również pamiętać, iż laktuloza ma status leku, którego zażycie jest przeciwwskazane w przypadku nietolerancji laktozy (genetycznie uwarunkowanej) oraz galaktozemii – dziedzicznej nietolerancji galaktozy.
Jak wspomniano wyżej, obecnie nie ma wytycznych kiedy używać glukozy, a kiedy laktulozy. Przewagą drugiego substratu jest fakt, iż jest testem wodorowo-metanowym, natomiast jej użycie może być problematyczne u pacjentów po operacjach w obrębie przewodu pokarmowego, np. po gastrektomii, cholecystektomii czy usunięciu fragmentu jelita. U tych osób mamy do czynienia z przyspieszonym pasażem jelitowym, a – jak wskazują badania – test z laktulozą nie jest odpowiedni do wykrywania SIBO w stanach przyspieszonego pasażu.
Testy oddechowe – jak się prawidłowo przygotować?
Aby test oddechowy mógł być prawidłowo przeprowadzony i odpowiednio zinterpretowany, pacjent musi się do niego odpowiednio przygotować.
Względnym przeciwwskazaniem do wykonania testu oddechowego są:
antybiotykoterapia w ciągu ostatnich czterech tygodni,
kolonoskopia w ciągu ostatnich czterech tygodni,
diagnostyka RTG przewodu pokarmowego z kontrastem w ciągu ostatnich czterech tygodni.
Przygotowanie do badania obejmuje (na podstawie North American Breath Testing Consensus):
cztery tygodnie przed badaniem pacjent nie powinien zażywać antybiotyków,
tydzień przed badaniem – jeśli jest to dobrze przez pacjenta tolerowane – powinny być odstawione środki pobudzające perystaltykę przewodu pokarmowego (Iberogast, metoklopramid, Prokit) i leki przeczyszczające (zwłaszcza laktuloza),
dzień przed badaniem należy odstawić przyjmowane witaminy, suplementy diety, zioła, adaptogeny;
należy powstrzymać się od palenia tytoniu i żucia gumy 12 godzin przed rozpoczęciem testu oddechowego. Również bierne palenie może mieć wpływ na wynik badania,
w dniu badania pacjent powinien unikać aktywności fizycznej,
w dniu badania nie należy używać kleju do protez.
Badanie wykonuje się na czczo, po 12-16 godzinach od ostatniego posiłku. Nie należy przyjmować żadnych posiłków również w dniu wykonywania testu oddechowego, nie wolno również pić słodzonych napojów lub napojów typu light. Jedynym dozwolonym płynem jest niewielka ilość wody.
Jeśli pacjent przyjmuje inhibitory pompy protonowej, nie ma potrzeby odstawiania ich przed badaniem. Obecnie nie ma wystarczających danych pozwalających na rekomendowanie odstawienia lub kontynuacji przyjmowania probiotyków i prebiotyków przed badaniem. Niektórzy autorzy zalecają ich odstawienie „na wszelki wypadek”.
Testy oddechowe – dieta przed badaniem
Przed testem oddechowym należy również zaniechać spożywania niektórych pokarmów. Ogólnie należy unikać produktów zawierających węglowodany, pokarmów bogatych w błonnik oraz tzw. „wzdymających” na 24-48 godzin przed rozpoczęciem testu oddechowego.
Czego unikać w praktyce:
produkty bogate w błonnik – pieczywo pełnoziarniste, płatki i otręby o wysokiej zawartości błonnika, babka płesznik, babka lancetowata,
warzywa – ze względu na zawartość błonnika oraz potencjał do wytwarzania „gazów”: fasola, kapusta, por, cebula, ziemniaki, marchew, brokuły, kalafior, brukselka,
owoce – gruszki, jabłka,daktyle, owoce pestkowe – mirabelki, morele, nektarynki, brzoskwinie, wiśnie, śliwki. Nie należy również spożywać soków owocowych oraz koktajli,
Potrawy odpowiednie przed badaniem to np. rosół z kurczaka, ryba lub kurczak przygotowany na parze z białym ryżem.
Testy oddechowe – sposób przeprowadzenia badania
Każde laboratorium dostarcza pacjentowi instrukcję obsługi testu oddechowego oraz szczegółowe wskazówki, jak przeprowadzić badanie. Test wodorowo-metanowy z laktulozą w ALAB laboratoria przeprowadza się w następujący sposób:
Zawartość pojemnika z laktulozą należy rozpuścić w 300 ml ciepłej wody, aż do uzyskania jednorodnego roztworu. Roztwór można przygotować poprzedniego dnia i przechować w lodówce do momentu użycia.
Schemat przeprowadzenia testu oddechowego.
Probówkę z nr 1 pobieramy na czczo i przed wypiciem przygotowanego roztworu laktulozy. Po pobraniu materiału probówkę opisaną imieniem inazwiskiem pacjenta, datą, godziną pobrania próbki oraz numerem próbki – wkładamy do kartonika.
Następnie wypijamy przygotowany roztwór laktulozy i pobieramy materiał (w zależności od rodzaju testu) do pozostałych czterech lub dziewięciu probówek w odstępach czasu podanych w instrukcji – co 15 lub 20 minut. Każdą probówkę należy opisać w taki sam sposób jak probówkę numer 1 i włożyć do kartonika oraz wpisać wymagane dane do załączonego protokołu testu oddechowego. Napełnione probówki należy odnieść do laboratorium jak najszybciej – najlepiej w tym samym dniu.
Testy oddechowe – interpretacja wyników
Zgodnie z North American Breath Testing Consensus podejrzenie wyniku pozytywnego pod kątem SIBO występuje, gdy notuje się:
izolowany wzrost produkcji wodoru o 20 ppm w stosunku do najniższej wartości w badaniu,
lub izolowany wzrost produkcji metanu o 12 ppm w stosunku do najniższej wartości poprzedniej w badaniu,
lub wzrost produkcji zarówno wodoru, jak i metanu o 15 ppm w stosunku do poprzedniej wartości w badaniu, po zsumowaniu wyników obydwu gazów.
Interpretacja wyników w teście z glukozą – wzrost produkcji wodoru lub metanu, lub obydwu (suma) o 12 ppm w stosunku do najniższej wartości w badaniu.
Testy oddechowe – u kogo można przeprowadzić?
Testy oddechowe są bezpieczne i nieinwazyjne. Można je przeprowadzać u dzieci oraz u kobiet w ciąży. W przypadku dzieci należy mieć pewność, iż będzie ono potrafiło wykonywać polecenia i oddychać w taki sposób, aby napełniać probówki powietrzem. Należy również wziąć pod uwagę fakt wagi małego pacjenta, aby można było modyfikować dawkę substratu.
Testy oddechowe z glukozą nie mogą być przeprowadzane u pacjentów z cukrzycą, insulinoopornością oraz hiperglikemią poposiłkową. Test oddechowy z laktulozą jest przeciwwskazany u pacjentów z genetycznie uwarunkowaną nietolerancją laktozy oraz galaktozemią.
Testy nietolerancji laktozy, fruktozy, i sorbitolu a diagnostyka SIBO
Testy służące wykrywaniu nietolerancji laktozy, fruktozy oraz sorbitolu również są testami oddechowymi. Substratem do tych testów są odpowiednie węglowodany, a ich zasada jest taka sama, jak testu oddechowego wykrywającego SIBO. Może się zdarzyć, iż u danego pacjenta istnieje potrzeba wykonania również badania w kierunku nietolerancji laktozy czy fruktozy. Należy wówczas pamiętać, aby pomiędzy tymi testami zachować odstęp co najmniej 2 dni. Ponadto North American Consensus rekomenduje, aby przed wykonaniem testu nietolerancji laktozy lub fruktozy wykluczyć u pacjenta obecność SIBO. Testy nietolerancji tych węglowodanów mogą być bowiem fałszywie dodatnie u pacjentów z SIBO.
Piśmiennictwo
Rezaie A, Buresi M, Lembo A, Lin H, McCallum R, Rao S, Schmulson M, Valdovinos M, Zakko S, Pimentel M. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol. 2017 May;112(5):775-784. doi: 10.1038/ajg.2017.46. Epub 2017 Mar 21. PMID: 28323273; PMCID: PMC5418558.
Positive Glucose Breath Test in Patients with Hysterectomy, Gastrectomy and Cholecystectomy. Dae Bum Kim, Vhang-Nyol Pail, Yeon Ji Kim, Ji Min Lee, Kyong-Hwa Jun, Woo Chul Chung, Kang-Moon Lee, Jin-Mo Yang, and Myung-Gyu Choi. Gut and Liver., Vol 11, No 2, March 2017, pp. 237-242.
Zapalenie jest podstawową odpowiedzią immunologiczną niezbędną do utrzymania homeostazy tkanek.
Ostry i przewlekły stan zapalny w organizmie to różne rodzaje odpowiedzi adaptacyjnej, które są uruchamiane, gdy inne mechanizmy homeostatyczne są niewystarczające. Chociaż poczyniono znaczne postępy w zrozumieniu procesów komórkowych i molekularnych, które biorą udział w ostrej odpowiedzi zapalnej na infekcję i uszkodzenie tkanek, przyczyny i mechanizmy ogólnoustrojowego przewlekłego stanu zapalnego w organizmie są znacznie mniej znane. Patogenność tego typu zapalenia stanowi wspólne ogniwo chorób wieloczynnikowych, takich jak choroby układu krążenia czy cukrzyca typu 2. W ostatnich latach, w badaniach potwierdzono, że adipokiny, w tym leptyna, należą również do mediatorów stanu zapalnego, z różnym wpływem na tkanki docelowe. Z drugiej strony przewlekłe stany zapalne w organizmie, spowodowane chorobami autoimmunizacyjnymi, zakaźnymi, czy też dysbiozą mogą upośledzać odpowiedź leptyny, wywołując oporność na kontrolę masy ciała, a zatem mogą być też przyczyną otyłości.
Adipokiny to rozpuszczalne białka wydzielane przez białą tkankę tłuszczową. Można właściwie powiedzieć, że biała tkanka tłuszczowa jest narządem o dużej dynamice, pełniącym szereg funkcji w procesach metabolicznych. W rzeczywistości, poza swoją znaną rolą regulującą równowagę energetyczną i metabolizm, biała tkanka tłuszczowa moduluje również reakcje zapalne i odpornościowe poprzez wydzielanie adipokin. Adipokiny stanowią bardzo heterogenną grupę mediatorów, z których część to białka prozapalne, takie jak leptyna.
Czym jest leptyna?
Leptyna jest hormonem peptydowym o masie 16 kDa, będącym produktem tzw. genu otyłości, syntetyzowanym głównie w adipocytach białej tkanki tłuszczowej, który odgrywa integralną rolę w regulacji masy ciała i wydatku energetycznego organizmu. Pozostałymi miejscami syntezy leptyny są podwzgórze, przysadka mózgowa, mięśnie poprzecznie prążkowane, sutek oraz nabłonek przewodu pokarmowego. Stężenie leptyny w krążeniu (zakres fizjologiczny około 16 ng/ml) odzwierciedla ilość energii zgromadzonej w tkance tłuszczowej i jest skorelowany ze stopniem otyłości. Zatem osoby otyłe zazwyczaj wytwarzają więcej leptyny niż osoby szczuplejsze.
Początkowo sądzono, że działanie leptyny ma charakter wyłącznie ośrodkowy. Jednakże leptyna odgrywa rolę w dość zróżnicowanym zakresie funkcji fizjologicznych, zarówno w ośrodkowym układzie nerwowym, jak i na jego obwodzie. W ostatnich latach badania nad leptyną dostarczyły ważnych informacji na temat skomplikowanych zależności między odżywianiem, metabolizmem, reprodukcją a odpornością organizmu i stanem zapalnym w organizmie. Takie działanie leptyny jest zgodne z jej wytwarzaniem przez różne tkanki i narządy, a plejotropowy charakter leptyny potwierdza uniwersalny rozkład receptora leptyny (LEPR), który wykazuje strukturalne podobieństwo do rodziny receptorów cytokin klasy I. Natomiast w przypadku samej leptyny jej trójwymiarowa struktura jest charakterystyczna dla rodziny cytokin IL-6. Wszystkie swoje działania leptyna wywiera przez specyficzne receptory.
Receptory leptyny i sygnalizacja leptyny w komórkach
Receptory te znajdują się w podwzgórzu i wielu innych tkankach, między innymi: w tkance tłuszczowej, wątrobie, żołądku śledzionie, płucach, sercu, grasicy, mięśniakach macicy, gruczole sutkowym, łożysku, endometrium, jajnikach, jądrach. Receptor leptyny ma co najmniej sześć izoform, różniących się długością regionów cytoplazmatycznych, znanych jako LEPRa, LEPRb, LEPRc, LEPRd, LEPRe i LEPRf.
Krótka izoforma występuje w prawie wszystkich tkankach obwodowych i wydaje się pośredniczyć w transporcie i degradacji leptyny, a poza tym wykazuje wyraźne zdolności sygnalizacyjne, które obejmują aktywację szlaku kinazy białkowej aktywowanej mitogenami (MAPK).
Długa forma izoformy LEPR (LEPRb) dominuje w podwzgórzu w obszarach odpowiedzialnych za wydzielanie neuropeptydów i neuroprzekaźników regulujących apetyt, masę ciała oraz masę kostną.
We krwi występuje także rozpuszczalny receptor leptyny (LepRe), który jest głównym białkiem wiążącym krążącą leptynę i moduluje jej biodostępność. Uważa się, że tylko izoforma długa jest funkcjonalnym receptorem leptyny. Funkcjonalny receptor leptyny (LepRb) ulega ekspresji nie tylko w podwzgórzu (anorektyczne działanie leptyny wyrażone jest tu najbardziej), gdzie reguluje homeostazę energetyczną i funkcje neuroendokrynne, ale także we wszystkich typach komórek odporności wrodzonej i nabytej. Leptyna wiążąca się ze swoim funkcjonalnym receptorem, aktywuje go, a ten z kolei służy jako miejsce łączenia dla adapterów cytoplazmatycznych, takich jak STAT. LEPRb ulega ekspresji na powierzchni komórek odpornościowych, zarówno obwodowych (takich jak monocyty/makrofagi oraz limfocyty T i B), jak i hematopoetycznych prekursorów szpiku kostnego CD34+. Podobnie jak inne receptory z tej rodziny, LEPRb nie posiada wewnętrznej aktywności kinazy tyrozynowej i wymaga aktywacji kinaz związanych z receptorami z rodziny Janus (Kinazy Janusowe – JAK).
Kinazy janusowe (JAK, Janus activated kinases) to enzymy biorące udział w przekazywaniu informacji z receptorów dla cytokin i czynników wzrostu umiejscowionych w błonie komórkowej do wnętrza komórki. Ich działanie polega na fosforylacji (aktywacji) białek STAT (signal transducer and activator of transcription), które odpowiadają za dalszą transmisję sygnału do jądra komórkowego i uruchamiają proces transkrypcji białek. Ścieżka przekaźnictwa sygnału JAK-STAT odgrywa istotną rolę w hematopoezie, powstawaniu stanu zapalnego w organizmie oraz w funkcjonowaniu odpowiedzi immunologicznej). STAT przemieszczają się do jądra i indukują ekspresję innych genów, w tym negatywnych regulatorów, takich jak supresor sygnalizacji cytokin 3 i białkowa fosfataza tyrozynowa 1B. Oprócz szlaku JAK-2-STAT-3, który jest ważnym szlakiem pośredniczącym w działaniu leptyny na komórki odpornościowe, zaangażowane są także inne szlaki. Szlaki MAPK, substrat 1 receptora insuliny i szlak kinazy fosfatydyloinozytolu również pośredniczą w działaniu leptyny na odpornościowe komórki T).
Rola leptyny w układzie odpornościowym
Leptyna reguluje funkcje układu odpornościowego. Wpływa na odporność wrodzoną (receptory leptyny znaleziono w monocytach, komórkach polimorfojądrowych- wielojądrzastych i komórkach NK) poprzez stymulację fagocytozy, syntezę tlenku azotu i produkcję cytokin prozapalnych w makrofagach. W neutrofilach pobudza chemotaksję, uwalnianie wolnych rodników tlenowych. W komórkach NK aktywuje ich proliferację i cytotoksyczność.
W makrofagach/monocytach leptyna zwiększa funkcję fagocytarną poprzez aktywację fosfolipazy, a także wydzielanie cytokin prozapalnych, takich jak TNF-α (wczesne), IL-6 (późne) i IL-12.
W komórkach wielojądrzastych (neutrofile, bazofile, eozynofile) zdrowych osób leptyna stymuluje wytwarzanie reaktywnych form tlenu i chemotaksję poprzez mechanizm, który może obejmować interakcję z monocytami.
W komórkach NK leptyna bierze udział we wszystkich procesach rozwoju, różnicowania, proliferacji, aktywacji i cytotoksyczności komórek. W działaniu pośredniczy co najmniej aktywacja STAT-3 i zwiększona ekspresja genów perforyny i IL-2.
Dobrze zbadany jest również wpływ leptyny na odporność nabytą, w której pośredniczą limfocyty – bierze udział we wzroście, różnicowaniu, proliferacji i aktywacji limfocytów T. Obecność receptora LEPRb na limfocytach T i B potwierdza, bezpośredni wpływ leptyny na te komórki. Limfocyty B (posiadają długą formę receptora leptyny na powierzchni komórki), leptyna indukuje wydzielanie cytokin prozapalnych (takich jak TNF i IL-6) oraz cytokiny przeciwzapalnej i immunoregulacyjnej IL-10 poprzez JAK–STAT. Jest również niezbędna do rozwoju limfocytów B i może zwiększać populację tych komórek poprzez zwiększenie proliferacji i zmniejszenie szybkości apoptozy.
Jako cytokina leptyna wpływa również na homeostazę grasicy i, podobnie jak inne cytokiny prozapalne, leptyna wspomaga różnicowanie komórek Th1 i wytwarzanie cytokin. Na poziomie funkcjonalnym leptyna polaryzuje wytwarzanie cytokin Th w kierunku fenotypu prozapalnego (Th1, IFN-γ, IL-2), a nie przeciwzapalnego (Th2, IL-4). Na te efekty może wpływać promowanie przeżycia limfocytów T poprzez zwiększenie ekspresji białek antyapoptotycznych oraz działanie synergiczne z innymi cytokinami w proliferacji i aktywacji limfocytów, prawdopodobnie poprzez STAT3.
Wzmacniająca rola leptyny w funkcjonowaniu układu odpornościowego ma znaczenie kliniczne w stanach niedoborów żywieniowych, a także w procesach zapalnych i autoimmunizacyjnych.
Rola leptyny w zapaleniu pozostaje nie do końca poznana. Mechanizm przeciwzapalnego działania niedoboru leptyny jest nieznany, ale zauważono brak równowagi pomiędzy cytokinami prozapalnymi i przeciwzapalnymi (zmniejszenie poziomu antagonistów IL-10 i IL-1R), co potwierdza hipotezę, że leptyna może zmieniać wytwarzanie cytokin przeciwzapalnych przez monocyty/makrofagi poprzez aktywację STAT-powodując zmniejszoną produkcję prozapalnych cytokin Th1 i przesunięcie w stronę odpowiedzi Th2. Należy również pamiętać, że komórki zapalne same mogą wykazywać ekspresję i wydzielać leptynę, co może dodatkowo sprzyjać procesowi zapalnemu.
Otyłość, stan hiperleptynemiczny, jest uważana za przewlekły stan prozapalny związany z postępującym naciekaniem tkanki tłuszczowej przez makrofagi które wydzielają cytokiny prozapalne (TNF-α, IL-1β i IL-6), które z kolei stymulują adipocyty do dalszego wydzielania leptyny i cytokin prozapalnych, takich jak TNF-α. Poziom leptyny jest zatem powiązany ze stężeniem cytokin prozapalnych.
Rola leptyny w regulacji układu odpornościowego u osób otyłych, u których częściej występują infekcje, pozostaje nadal słabiej zdefiniowana, wiadomo jednak, że nieprawidłowości immunologiczne ulegają odwróceniu u tych osób przy ujemnym bilansie energetycznym (co zmniejsza poziom leptyny).
Stężenie leptyny jest skorelowane nie tylko ze stanem energetycznym organizmu, ale także ze stężeniem TNF-α w surowicy, które również jest podwyższone u osób otyłych i ma hamujący wpływ na czynność limfocytów.
Piśmiennictwo
Williams, L., L. Bradley, A. Smith, B. Foxwell: Signal transducer and activator of transcription 3 is the dominant mediator of the anti-inflammatory effects of IL-10 in human macrophages, J. Immunol.2004,172:567.
Giuseppe Matarese; … et. Al: Leptin in Immunology, J Immunol (2005) 174 (6): 3137–3142.
S. Murawska, R. Kuczyńska, G. Mierzwa, A. Kulwas, D. Rość , P. Landowski , B. Kamińska , M. Czerwionka-Szaflarska: Ocena stężenia leptyny oraz rozpuszczalnej frakcji receptora dla niej u dzieci i młodzieży z chorobą Leśniowskiego-Crohna, Przegląd Gastroenterologiczny 2009; 4 (5): 262–272
A.Pérez-Pérez, F. Sánchez-Jiménez,T. Vilariño-García, V. Sánchez-Margalet: Role of Leptin in Inflammation and Vice Versa, Int. J. Mol. Sci. 2020
Nerki należą do najważniejszych narządów – pełnią funkcje niezbędne do utrzymania prawidłowej pracy organizmu człowieka. To właśnie one odpowiadają za filtrowanie krwi, usuwanie toksyn i nadmiaru płynów, a także regulację ciśnienia krwi. Dlatego też zaburzenia pracy nerek mogą prowadzić do wielu poważnych problemów zdrowotnych. Tymczasem szacuje się, że nawet 4,5 miliona Polaków może cierpieć na schorzenia tych narządów, ale wielu z nich o tym nie wie. Lekarze ostrzegają, że to właśnie opóźniona lub niewłaściwa diagnoza jest przyczyną przedwczesnej śmierci większości pacjentów z chorobami nerek. Jednocześnie do zdiagnozowania schorzeń nerek często wystarczą rutynowe badania z krwi i moczu.
Czym jest błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek?
Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek, zwane również nefropatią błoniastą, to przewlekła choroba autoimmunizacyjna, która atakuje kłębuszki nerkowe, pełniące funkcję filtrów krwi w organizmie.
Nefropatia błoniasta może mieć bardzo zróżnicowany przebieg. U około 30% pacjentów nie dochodzi do znaczących zaburzeń funkcji nerek i często doświadczają oni naturalnej remisji, bez konieczności stosowania terapii. W innym przypadku chorzy mogą wykazywać przewlekłą proteinurię, czyli obecność białka w moczu, jednak objawy choroby pozostają stosunkowo stabilne. Pozostali doświadczają ciężkich objawów, które mogą prowadzić do rozwoju zespołu nerczycowego i konieczności przeszczepu nerki.
Na błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek mogą zachorować ludzie w różnym wieku, jednak zazwyczaj rozwija się ono u osób między 40. a 60. rokiem życia. Należy zaznaczyć, że nefropatia błoniasta jest najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego u dorosłych*.
*Zespół nerczycowy to grupa dolegliwości i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, które są powikłaniem choroby nerek i charakteryzują się nadmierną utratą białka z moczem (białkomoczem).
Pierwotna nefropatia błoniasta – podział
Wyróżnia się pierwotną i wtórną postać nefropatii błoniastej. Postać pierwotna nefropatii błoniastej (pMN), która występuje u blisko 75% pacjentów, ma charakter autoimmunizacyjny i cechuje się obecnością autoprzeciwciał skierowanych przeciwko różnym antygenom kłębuszków nerkowych. U około 80% chorych można zaobserwować przeciwciała anty-PLA2R (skierowane przeciwko receptorowi fosfolipazy A2 w podocytach), podczas gdy u 8–14% pacjentów występują przeciwciała anty-THSD7A (skierowane przeciwko trombospondynie typu 1 zawierającej domenę 7A). Odkrycie tych autoprzeciwciał miało ogromne znaczenie w dziedzinie nefrologii!
Wtórna nefropatia błoniasta (sMN) rozwija się wskutek innych problemów zdrowotnych (np. infekcji, terapii lekowych, chorób autoimmunizacyjnych lub nowotworowych).
Podział na postać pierwotną i wtórną jest niezwykle istotny dla określenia odpowiednich strategii leczenia i monitorowania pacjentów. Leczenie nefropatii błoniastej zawsze powinno być dostosowane do jej przyczyny i charakterystyki klinicznej pacjenta, dlatego dokładna diagnoza i identyfikacja rodzaju choroby są niezwykle ważne.
Diagnostyka nefropatii błoniastej
Do niedawna, aby zdiagnozować nefropatię błoniastą, konieczne było wykonanie biopsji nerki. Rozpoznanie opierało się na objawach klinicznych oraz wynikach badań histopatologicznych. Biopsja nerki jest jednak procedurą inwazyjną, a ponadto nie pozwala na jednoznaczne rozróżnienie pomiędzy pierwotną a wtórną nefropatią błoniastą.
Aktualnie, zgodnie z obowiązującymi kryteriami diagnostycznymi (opublikowanymi przez KDIGO, 2021), nie ma konieczności wykonywania biopsji nerki, aby potwierdzić rozpoznanie pierwotnej nefropatii błoniastej, jeśli pacjent oprócz objawów klinicznych ma dodatni wynik testu na obecność przeciwciał anty-PLA2R.
Przeciwciała anty-PLA2R stanowią bardzo wiarygodny marker diagnostyczny w przypadku pierwotnej nefropatii błoniastej i odgrywają kluczową rolę w procesie rozwoju tej choroby. Ich wykrycie u pacjenta z objawami klinicznymi ma ogromne znaczenie, gdyż eliminuje konieczność wykonywania inwazyjnej biopsji, która dotychczas była uważana za standard diagnostyczny w przypadku chorób kłębuszków nerkowych.
Zastosowanie badania przeciwciał anty-PLA2R
Badanie poziomu przeciwciał anty-PLA2R znajduje wiele niezwykle przydatnych zastosowań klinicznych u pacjentów zmagających się z pierwotną nefropatią błoniastą, ponieważ umożliwia:
monitorowanie aktywności choroby i skuteczności leczenia
Stężenie tych przeciwciał dostarcza informacji o aktywności choroby i jej potencjalnym nasilaniu się. W efekcie skutecznego leczenia immunosupresyjnego obserwuje się szybki spadek stężenia przeciwciał, który następuje jeszcze przed ustąpieniem objawów klinicznych.
Poziom przeciwciał anty-PLA2R może także posłużyć do oceny skuteczności terapii. W przypadku nefropatii błoniastej związanej z obecnością anty-PLA2R pomiar przeciwciał należy wykonywać co 3–6 miesięcy od rozpoczęcia terapii. U pacjentów z wysokimi początkowymi poziomami przeciwciał (powyżej 150 RU/ml) zaleca się krótsze odstępy w monitorowaniu anty-PLA2R.
Wysoki poziom przeciwciał anty-PLA2R może być związany z wyższym ryzykiem niekorzystnego przebiegu choroby. Spadek poziomu przeciwciał anty-PLA2R zazwyczaj zwiastuje poprawę stanu pacjenta (remisja kliniczna), natomiast wzrost ich poziomu może poprzedzać nagłe pogorszenie stanu zdrowia. W związku z tym fazy remisji choroby i jej nawrotów można przewidzieć poprzez monitorowanie poziomu przeciwciał anty-PLA2R.
ocenę ryzyka nawrotów po transplantacji nerki
Systematyczne badanie poziomu przeciwciał anty-PLA2R u osób z pierwotną nefropatią błoniastą, które przeszły przeszczep nerki, może stanowić użyteczne narzędzie służące do przewidywania potencjalnych nawrotów choroby. Zaleca się regularną kontrolę poziomu przeciwciał anty-PLA2R u osób po przeszczepie nerki co 1–3 miesiące.
Podsumowanie
Nefropatia błoniasta (błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek) jest poważnym autoimmunizacyjnym schorzeniem nerek, które może prowadzić do przewlekłej schyłkowej ich niewydolności. Wykrywanie przeciwciał anty-PLA2R w organizmie pacjenta stało się kluczowym narzędziem w diagnostyce serologicznej pierwotnej nefropatii błoniastej. Ponadto badanie to, przy spełnieniu pewnych warunków, umożliwia postawienie diagnozy bez konieczności wykonania inwazyjnej biopsji tego organu, która była dotychczas standardem diagnostycznym w przypadku kłębuszkowych chorób nerek. Dzięki coraz większej dostępności testów diagnostycznych możliwe jest szybkie zidentyfikowanie pacjentów cierpiących na to schorzenie oraz wcześniejsze wdrożenie odpowiedniej terapii.
Co więcej, badanie poziomu przeciwciał anty-PLA2R jestwartościowym narzędziem do oceny aktywności pierwotnej nefropatii błoniastej i reakcji pacjenta na terapię oraz ma istotne znaczenie w prognozowaniu przebiegu choroby. W przypadku chorych, którzy przeszli przeszczep nerki, monitorowanie przeciwciał anty-PLA2R pozwala przewidzieć ewentualny nawrót nefropatii błoniastej w przeszczepionym narządzie.
Możliwość wykorzystania badania anty-PLA2R i coraz szersza jego dostępność w laboratoriach przyczynia się do bardziej precyzyjnej opieki nad pacjentami cierpiącymi na błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.
