Poniższy artykuł jest zapisem webinaru, który odbył się 16.04.2021 r.

W roli  ekspertów w dziedzinie alergii i pokrewnych dziedzinach medycyny wystąpili: dr hab. n. med. Katarzyna Plata-Nazar i prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych, pan Hubert Godziątkowski.

Spis treści

1. Rola mleka w diecie dzieci
2. Jajka w diecie dzieci
3. Pierwsze tysiąc dni życia – kluczowy okres w rozwoju dziecka
4. Diety eliminacyjne w kontekście alergii
5. Co to jest alergia?
6. Objawy alergii i ich różnorodność
   • Marsz atopowy
   • Anafilaksja
7. Definicja i podział alergii pokarmowych
8. Występowanie i prognoza alergii pokarmowej
9. Najczęstsze alergeny pokarmowe
10. Diagnostyka alergii
    • Testy skórne w pediatrii
    • Diagnostyka in vitro
11. Komponenty alergenowe
    • Znaczenie diagnostyki komponentowej
    • Diagnostyka komponentowa w praktyce
12. Case study – dziecko z alergią na mleko
13. Przypadek drugiego pacjenta – alergia na jajka
14. Drabina mleczna – stopniowe wprowadzanie produktów mlecznych
    • Preparaty mlekozastępcze i ich zastosowanie
    • Jak stosować drabinę alergiczną?
15. Q&A

Rola mleka w diecie dzieci

Mleko i jajka są kluczowymi elementami diety dzieci. Zalecana dzienna dawka mleka wynosi 3-4 szklanki. Jest to ilość niezbędna, aby zaspokoić dzienne zapotrzebowanie dziecka na niezbędne składniki odżywcze.

Mleko jest nie tylko doskonałym źródłem białka i wapnia, ale dostarcza również wiele innych składników mineralnych i witamin, takich jak fosfor, potas, magnez, cynk, selen oraz witaminy z grupy B, A i D. Jego wartość biologiczna jest wysoka, gdyż zawiera ono wszystkie aminokwasy niezbędne dla prawidłowego rozwoju dziecka.

Mówiąc o mleku, warto zwrócić uwagę na laktozę – cukier mleczny, który często jest źródłem nieporozumień. Laktoza nie wywołuje alergii, gdyż nie jest białkiem, a jej obecność w diecie jest ważna dla poprawy wchłaniania wapnia, magnezu i fosforu. Dlatego decyzja o przejściu na dietę bezlaktozową powinna być świadoma i dobrze uzasadniona.

Jajka w diecie dzieci

Jajka również odgrywają istotną rolę w diecie, gdyż są źródłem pełnowartościowego białka, które przyczynia się do prawidłowego rozwoju wzroku, przyspiesza metabolizm i wspomaga usuwanie toksyn. Jest również bogate w witaminy i mikroelementy niezbędne dla rozwoju dziecka.

Pierwsze tysiąc dni życia – kluczowy okres w rozwoju dziecka

Warto mieć świadomość, że pierwsze tysiąc dni życia dziecka to czas, w którym jego mózg rozwija się najintensywniej. Nigdy później organizm nie ma tak dużego zapotrzebowania na składniki odżywcze i nie rozwija się tak gwałtownie. To, co dziecko spożywa w tym okresie, ma wpływ na funkcjonowanie jego metabolizmu przez całe życie. Dzieci w tym czasie potrzebują znacznie więcej witaminy D3, wapnia, żelaza, jodu, witaminy C i A niż dorośli.

Diety eliminacyjne w kontekście alergii

W przypadku alergii na mleko i jajka, czasami stosuje się diety eliminacyjne. Jednak ich stosowanie wymaga ostrożności i odpowiedzialności. Takie diety mogą obniżyć jakość życia dziecka i całej rodziny, a także stanowić ryzyko niedożywienia i zaburzeń wzrastania. Są również kosztowne. W podejściu lekarskim, diety eliminacyjne pełnią rolę diagnostyczną i leczniczą, jednak decyzje o ich zastosowaniu powinny być zawsze starannie rozważone i monitorowane przez specjalistów.

Co to jest alergia?

Alergia to nadwrażliwość uwarunkowana immunologicznie. Jest to patologiczna i jakościowo zmieniona odpowiedź tkanek na określony czynnik uczulający, znany jako alergen. Podziałów alergii jest wiele, ale w tym artykule skupimy się na najbardziej powszechnych typach: alergiach wziewnych, pokarmowych i kontaktowych.

Objawy alergii i ich różnorodność

Objawy alergii pojawiają się zawsze po kontakcie z alergenem, jednak czas ich wystąpienia może być różny – od minut po tygodnie, a nawet miesiące. Klinicznie manifestacja alergii pokarmowej może być różnorodna i obejmować:

• różne reakcje skórne,
• objawy związane z różnymi częściami układu pokarmowego,
• duszności,
• obrzęknięte lub zaczerwienione spojówki.

Bez względu na rodzaj alergenu, reakcje mogą dotyczyć różnych narządów lub być wielonarządowe. Niektóre z reakcji omawiamy poniżej.

>>>Przeczytaj też: Alergia pokarmowa – z czym to się je?

Marsz atopowy

Marsz atopowy to klasyczny schemat rozwoju różnych alergii w czasie. U najmłodszych dzieci często zaczyna się od alergii pokarmowej, następnie rozwija się atopowe zapalenie skóry, które z czasem może ustępować, a w kolejnych latach życia może rozwijać się astma oskrzelowa. Ostatnim etapem często jest alergiczny nieżyt nosa. Należy jednak zaznaczyć, że kolejność i rodzaj manifestacji klinicznych może się różnić. Dyskusja naukowa na temat marszu atopowego trwa, a niektóre badania sugerują możliwość dołączenia do tego schematu innych chorób, takich jak eozynofilowe zapalenie przełyku.

Anafilaksja

Anafilaksja to natychmiastowa, potencjalnie zagrażająca życiu reakcja organizmu. Głównymi czynnikami ryzyka są pokarmy, owady i leki. Atopia, czyli dziedziczona skłonność do nadmiernej produkcji przeciwciał klasy IgE, a także dodatni wywiad rodzinny (np. alergie u rodziców czy rodzeństwa), wcześniejsze epizody anafilaktyczne oraz astma, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia anafilaksji. Szczególnie u dzieci, pokarm jest głównym czynnikiem wywołującym anafilaksję, stanowiąc aż 66% przypadków.

>>>Przeczytaj też: Bądź gotowy na wstrząs!

Anafilaksja u dzieci najczęściej rozpoczyna się od objawów skórnych, takich jak pokrzywka, obrzęk, świąd czy zaczerwienienie. Objawy te mogą dotyczyć jamy ustnej, gardła, krtani, ale również innych narządów i układów. Należy pamiętać, że anafilaksja nie ogranicza się tylko do skóry, ale może też szybko obejmować układ oddechowy, pokarmowy, krążenia i nerwowy.

W przypadku anafilaksji stosuje się adrenalinę. Nie ma czasu na czekanie i zastanawianie się, czy to anafilaksja, czy nie. Jeżeli występuje podejrzenie anafilaksji i jest dostęp do adrenaliny, podaje się ją natychmiast, ponieważ opóźnione podanie adrenaliny jest często związane ze stanem zagrożenia życia.

Definicja i podział alergii pokarmowych

Alergia pokarmowa to niepożądana, powtarzalna reakcja organizmu na określony pokarm, wywoływana przez mechanizmy immunologiczne. Istnieją dwa główne typy alergii pokarmowych:

1. IgE zależna: Mogą pojawić się objawy gastroenterologiczne, zespół alergii jamy ustnej (obrzęk ust, podniebienia, języka, gardła), pokrzywka, astma, a w skrajnych przypadkach anafilaksja.
2. IgE niezależna: Przykładem jest zespół zapalenia jelit wywołany białkami pokarmowymi.
3. Choroby o mechanizmie mieszanym: Należą do nich atopowe zapalenie skóry i eozynofilowe zapalenie przełyku.

Występowanie i prognoza alergii pokarmowej

Alergia pokarmowa częściej występuje wśród dzieci niż dorosłych. Szacuje się, że dotyczy do 8% dzieci młodszych i około 4% młodzieży. U dorosłych wskaźnik ten wynosi od 1 do 3%. Z obserwacji wynika, że 80% dzieci z czasem „wyrasta” z alergii pokarmowej. Jednakże w ostatnich latach obserwuje się zwiększanie ciężkości objawów oraz ryzyka przewlekłości tych alergii. Przyczyny tego zjawiska są różnorodne i zależne od wielu czynników.

Interesującym tematem dla rodziców jest to, kiedy ich dzieci mogą wyrosnąć z alergii pokarmowej. Według najnowszych badań, w czwartym roku życia większe szanse na wyjście z alergii mają dzieci uczulone na białka mleka krowiego (20%) oraz na białka jaja kurzego (4%). Z upływem lat te szanse rosną – dla alergii na białko jaja kurzego to 12% w wieku 6 lat, 37% w wieku 10 lat. W przypadku alergii na białko mleka krowiego 64% dzieci wychodzi z niej do 12 roku życia. Ogólnie, około 80% dzieci „wyrasta” z alergii na białko mleka krowiego, a około 70% z alergii na białka jaja kurzego.

Najczęstsze alergeny pokarmowe

W alergologii mówi się o tzw. „wielkiej ósemce” alergenów, które są najbardziej popularne w Polsce. Są to białka mleka, białka jaja, soja, pszenica, orzeszki arachidowe, ryby, skorupiaki i mięczaki, oraz orzechy drzewne. Te pokarmy są najczęściej diagnozowanymi alergenami.

Diagnostyka alergii

Zadaniem diagnostyki alergicznej jest jak najlepsze zdiagnozowanie pacjenta, aby zapewnić mu spokojne życie z jak najwyższą jakością. Do metod diagnostycznych należą:

1. Testy skórne (in vivo): Złotym standardem są testy skórne punktowe, które pozwalają na diagnozowanie uczuleń IgE zależnych. Oprócz nich stosuje się testy śródskórne, naskórkowe, płatkowe, fototesty i atopowe testy opłatkowe.
2. Badania in vitro: To badania przeprowadzane poza ustrojem, które są zazwyczaj bardziej akceptowane przez pacjentów. Dotyczą one immunoglobuliny E, gdzie można oznaczyć zarówno jej wartość całkowitą, jak i swoiste IgE skierowane przeciwko konkretnym alergenom.

>>>Przeczytaj też: Diagnostyka alergii u dzieci

Nowoczesnym uzupełnieniem w diagnostyce alergii jest diagnostyka oparta na komponentach, uznawana obecnie za najdokładniejszą dostępną metodę. Ta technika pozwala na precyzyjne określenie, na które składniki alergenów pacjent jest uczulony.

Testy skórne w pediatrii

Chociaż testy skórne są ważną częścią diagnostyki alergicznej, w pediatrii napotykają one pewne trudności. Kluczowe jest, aby ekstrakty alergenów pokarmowych były czyste i pochodziły od wiarygodnego producenta. Ponadto dzieci często niechętnie poddają się tym testom, co może utrudniać ich przeprowadzenie. Należy jednak pamiętać, że test skórny sam w sobie nie jest rozstrzygający w diagnozowaniu alergii pokarmowej.

Diagnostyka in vitro

Inną metodą diagnostyki są badania in vitro, które obejmują:

1. Oznaczanie IgE całkowitej: Choć nie zawsze zalecane w diagnostyce alergii, może być użyteczne w śledzeniu innych chorób.
2. Badania swoistego IgE: Polegają na identyfikacji przeciwciał skierowanych przeciwko konkretnym alergenom. Pobierana jest krew pacjenta, a następnie w laboratorium analizowane jest swoiste IgE wobec danych ekstraktów alergenowych.
3. Swoiste IgE przeciw komponentom alergenowym: Ta metoda pozwala na jeszcze bardziej szczegółową analizę, określając reakcje na poszczególne komponenty alergenów. Może dotyczyć pojedynczych komponentów (np. za pomocą diagnostyki immunoCAP) lub wielu komponentów równocześnie (np. platforma immunoCAP ISAC).

Diagnostyka oparta na komponentach stanowi istotne uzupełnienie standardowych metod i pozwala na bardziej szczegółowe i indywidualne podejście do każdego pacjenta.

Komponenty alergenowe

Komponenty alergenowe pozwalają zrozumieć i diagnozować alergie pokarmowe. Alergen to źródło uczulenia, które składa się z wielu różnych białek, zwanych komponentami alergenowymi. Każdy z tych komponentów ma swoje unikalne znaczenie kliniczne i diagnostyczne.

Znaczenie diagnostyki komponentowej

Diagnostyka komponentowa pozwala na:

1. Dokładną ocenę uczulenia: Dzięki niej możliwe jest precyzyjne zidentyfikowanie, na które konkretnie białka pacjent jest uczulony.
2. Przewidywanie historii naturalnej choroby: Pomaga przewidzieć, jak długo uczulenie może trwać i na co pacjent powinien szczególnie uważać.
3. Stwierdzenie prawidłowego rozpoznania: Umożliwia postawienie dokładnej diagnozy przyczyny objawów IgE zależnej alergii pokarmowej.
4. Ocenę ryzyka anafilaksji: Pomaga w przewidywaniu, kto może być narażony na anafilaksję.
5. Ocenę nabywania tolerancji: Jest użyteczna w ocenie, czy pacjent nabywa tolerancję na białko mleka krowiego i jaja.
6. Decyzję o zastosowaniu diety: Pomaga określić, czy całkowita eliminacja alergenu jest konieczna, czy może możliwe jest wprowadzenie produktów po obróbce termicznej.

Na przykładzie mleka, diagnostyka komponentowa pozwala zidentyfikować konkretne białka mleka, które mogą powodować reakcje alergiczne. Pozwala to lepiej zrozumieć naturę uczulenia i dostosować odpowiednią dietę oraz postępowanie terapeutyczne.

Najczęstszym alergenem mleka jest kazeina, stanowiąca 80% ogólnej ilości białek mleka. Odpowiada ona za ciężkie reakcje alergiczne, w tym anafilaksję. Jest to białko termostabilne, co oznacza, że nie ulega rozkładowi w wyniku podgrzewania, co czyni je szczególnie niebezpiecznym dla osób uczulonych.

Diagnostyka komponentowa w praktyce

Diagnostyka komponentowa pozwala na dokładną ocenę uczulenia, przewidywanie ryzyka anafilaksji i ocenę nabywania tolerancji. W przypadku kazeiny, szczególnie ważna do monitorowania przebiegu alergii i oceny ryzyka podania mleka jest obecność przeciwciał przeciwko komponentowi Bos d 8.

W przypadku alergii na jaja, głównym alergenem jest owomukoid (Gal d 1), który podobnie jak kazeina, jest odporny na temperaturę i trawienie. Pozwala to na śledzenie nabywania tolerancji i ocenę ryzyka reakcji alergicznej na jaja.

Case study – dziecko z alergią na mleko

Przypadek dotyczy dziecka, które doświadczyło reakcji anafilaktycznej po spożyciu mieszanki mlecznej. Przez kolejne miesiące stosowano preparaty aminokwasowe, a badania diagnostyczne wykazały obecność przeciwciał przeciwko kazeinie i białkom serwatki. Z czasem, wartości te obniżyły się, umożliwiając stopniowe wprowadzenie produktów mlecznych poddanych obróbce termicznej, a ostatecznie i świeżych produktów mlecznych.

Przypadek drugiego pacjenta – alergia na jajka

Drugi przypadek dotyczy chłopca z rodzinnym wywiadem dotyczącym alergii, który doświadczył reakcji alergicznej po spożyciu jajecznicy. Przeprowadzone testy potwierdziły alergię na białko jaja i żółtka. Z biegiem czasu, po badaniach komponentowych i stopniowym wprowadzaniu produktów jajecznych poddanych obróbce termicznej, dziecko zaczęło tolerować jajka.

Drabina mleczna – stopniowe wprowadzanie produktów mlecznych

„Drabina mleczna” to metoda stopniowego wprowadzania produktów mlecznych do diety, zaczynając od produktów poddanych wysokiej temperaturze. Dzięki temu podejściu nawet po ciężkich reakcjach alergicznych, można bezpiecznie reintegrować mleko i jego przetwory w diecie dziecka, zaczynając od małych ilości i stopniowo zwiększając ich zakres.

Preparaty mlekozastępcze i ich zastosowanie

W kontekście alergii pokarmowej stosuje się czasem preparaty mlekozastępcze. Należą do nich:

1. Preparaty o nieznacznym stopniu hydrolizy (HA): Przeznaczone dla dzieci z obciążonym wywiadem rodzinnym, ale bez objawów alergii pokarmowej.
2. Mieszanki o znacznym stopniu hydrolizy białka: Dla dzieci z rozpoznaną alergią na białko mleka krowiego.
3. Mieszanki aminokwasowe (dieta elementarna): Dla dzieci z najcięższą postacią alergii pokarmowej, zwłaszcza gdy inne mieszanki powodują niepożądane reakcje, np. krew w stolcu.

Jak stosować drabinę alergiczną?

Drabina alergiczna to metoda stopniowego wprowadzania potencjalnych alergenów, zaczynając od produktów poddanych wysokiej temperaturze, aż do pełnej diety. Jest to bezpieczne podejście, szczególnie w przypadkach ciężkich reakcji alergicznych.

Podsumowanie – rola rodziców i lekarzy

Rodzice są kluczowymi obserwatorami w procesie diagnozowania i leczenia alergii u swoich dzieci. Lekarze, korzystając z dostępnych narzędzi diagnostycznych, mogą dokładniej diagnozować i prowadzić pacjentów, co jest niezbędne do skutecznego leczenia. Właściwe rozpoznanie jest warunkiem skutecznego leczenia, a współpraca między rodzicami a lekarzami jest niezbędna w procesie monitorowania i dostosowywania diety dziecka.

Q&A

1. Czy dzieci uczulone na kazeinę często wyrastają z alergii na mleko?
   • Do 80% dzieci wyrasta z alergii na białko mleka krowiego do 16 roku życia.
2. Czy alergia na kurze jaja oznacza również alergię na przepiórcze jaja?
   • Identyczne białka występują w jajach przepiórczych, kaczych, indycznych, i gęsich, więc alergia na kurze jaja często oznacza alergię na te inne.
3. Czym zastąpić nabiał pod kątem wapnia?
   • Wapń znajduje się w zielonych warzywach, nasionach roślin strączkowych, orzechach, pełnoziarnistych produktach zbożowych i rybach. W przypadku eliminacji mleka z diety, konieczna może być suplementacja wapnia.
4. Czy mleko UHT jest bezpieczne dla osób uczulonych na nietrwałe termicznie białka mleka?
   • Mleko UHT nie jest zalecane, ponieważ krótkotrwała obróbka termiczna może nasilić alergenowość białek mleka.
5. Czy jest sens wykonania testu molekularnego na alergię u 10-miesięcznego niemowlaka?
   • Tak, jest sens, chociaż dzieci rodzą się bez przeciwciał IgE i nabywają je w kolejnych etapach rozwoju.
6. Czy odczulanie na pyłki może wspomóc wyjście z alergii na jajko lub mleko?
   • Nie ma bezpośredniego wpływu odczulania na pyłki na alergie pokarmowe takie jak alergia na jajko lub mleko.
7. Czy picie mleka innych ssaków jest korzystne dla zdrowia?
   • U osób z alergią na białko mleka krowiego, inne mleka ssaków mogą wywoływać reakcje krzyżowe i nie są zalecane. W dodatku mają nieprawidłową osmolarność i skład.
8. Czy przy alergii na jajko można bezpiecznie szczepić dziecko?
   • Szczepienia na świnkę, odrę i różyczkę (MMR) oraz na kleszczowe zapalenie mózgu są uznawane za bezpieczne dla dzieci z alergią na jajko.
9. Jakie są zalecenia dotyczące wprowadzania produktów mlecznych i jajek u dziecka z alergią?
   • Należy uzupełnić diagnostykę, a następnie stopniowo wprowadzać produkty poddane obróbce termicznej pod nadzorem medycznym.