Spis treści

1. Zespół Sjögrena – co to za choroba?
2. Zespół Sjögrena – objawy
3. Zespół Sjögrena – powikłania
4. Zespół Sjögrena – diagnostyka
   • Diagnostyka laboratoryjna zespołu Sjögrena – jakie badania?

Zespół Sjögrena – co to za choroba?

Zespół Sjögrena jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunizacyjnym, charakteryzującą się naciekami limfocytarnymi w gruczołach egzokrynnych, co doprowadza do upośledzenia ich funkcji. U części chorych występują objawy pozagruczołowe, m.in. przewlekłe zmęczenie, artralgia (bóle stawów przy braku jawnego zapalenia), zajęcie płuc, nerek, ośrodkowego czy obwodowego układu nerwowego.

Zespół Sjögrena jest po reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) najczęściej występującą układową chorobą tkanki łącznej. Kobiety chorują znacznie częściej niż mężczyźni. Choroba może rozwijać się w każdym wieku, zwykle po 40. roku życia. Coraz częściej opisywane są przypadki choroby u dzieci i u mężczyzn. Przebieg kliniczny zespołu często bywa cięższy u mężczyzn.

W przebiegu zespołu Sjögrena dochodzi do:

• zmian w gruczołach wydzielania zewnętrznego (śliniankach, gruczołach łzowych, trzustce),
• nacieków limfocytów,
• zmniejszeniu produkcji śliny, łez, soku trzustkowego,
• zmian zapalnych w różnych narządach i układach.

Wyróżnia się zespół Sjögrena pierwotny i wtórny (towarzyszący innym chorobom, najczęściej o podłożu autoimmunizacyjnym) – jest to podział tradycyjny.

Bardziej praktyczny podziałał wyróżnia cztery choroby z kręgu zespołów suchości:

• pierwotny zespół Sjögrena,
• wtórny zespół Sjögrena,
• chorobę naśladującą zespół Sjögrena,
• chorobę związaną z zespołem Sjögrena.

Zespół Sjögrena – objawy

Pierwsze zauważalne objawy zespołu Sjögrena występujące w trakcie choroby u prawie każdego chorego to:

• suchość oczu i w jamie ustnej,
• przewlekłe zmęczenie,
• bóle stawowe oraz uogólniony ból.

Podstawowym objawem klinicznym w zaawansowanym okresie choroby jest suchość błon śluzowych:

• jama ustna – suchość, potrzeba częstego spożywania płynów, zaburzenia żucia, zaburzenia połykania,
• narząd wzroku – zespół suchego oka, suche zapalenie spojówek, owrzodzenie rogówek, nawracające zapalenie spojówek, światłowstręt,
• pochwa – świąd, pieczenie, bolesne stosunki płciowe,
• skóra – świąd, suchość, rumień,
• oskrzela – przewlekły suchy kaszel, nieswoista nadreaktywność  oskrzeli.

Zespół Sjögrena zwykle rozwija się podstępnie i powoli, dopiero po wielu latach dochodzi do ujawnienia typowego objawu – suchości.

Zazwyczaj pierwszym objawem pierwotnego zespołu Sjögrena jest:

• przewlekłe zmęczenie,
• pojawiająca się gorączka lub stany podgorączkowe,
• objaw Raynauda,
• powiększenie ślinianek,
• powiększenie gruczołów łzowych.

Zespół Sjögrena – powikłania

Charakterystyczną cechą zespołu Sjögrena jest bardzo szeroki zakres objawów klinicznych oraz występowanie różnych trwałych powikłań narządowych i układowych:

• jama ustna: paradontoza, zapalenie dziąseł, próchnica, grzybica, powiększenie ślinianek,
• narząd wzroku: zapalenia błony naczyniowej oka,
• jama nosowa i gardło: zapalenie zatok obocznych nosa, przewlekły kaszel,
• skóra: pokrzywka, plamica, zapalenie naczyń skóry,
• stawy i mięśnie: bóle stawów, bóle mięśni, nienadżerkowe zapalenie stawów, zapalenie mięśni,
• układ oddechowy: śródmiąższowe zwłóknienie płuc, zaburzenia obturacyjne, wysiękowe zapalenie opłucnej,
• układ krążenia: objaw Raynauda, zapalenie naczyń, zapalenie osierdzia, kardiomiopatia, nadciśnienie płucne,
• układ krwiotwórczy: niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia, gammapatia poliklonalna,
• układ pokarmowy: nadmierny refluks żołądkowo-przełykowy, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka,
• wątroba: pierwotna żółciowa marskość wątroby, autoimmunologiczne zapalenie wątroby (typu I),
• trzustka: ostre zapalenie trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki,
• nerki: kłębuszkowe zapalenie nerek, kwasica cewkowa,
• obwodowy układ nerwowy: polineuropatia, zapalenie kilku nerwów w różnych częściach ciała,
• ośrodkowy układ nerwowy: zajęcie nerwów czaszkowych (V, VII i VIII),
• narząd słuchu: niedosłuch typu odbiorczego,
• tarczyca: autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (nadczynność, niedoczynność),
• objawy ogólnoustrojowe: stany podgorączkowe, zmęczenie, uogólnione bóle, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych.

Objawom klinicznym zespołu Sjögrena towarzyszy:

• wysokie OB,
• leukopenia,
• trombocytopenia,
• występowanie przeciwciał przeciwjądrowych ANA i SS-A/Ro, SS-B/La.

Zespół Sjögrena – diagnostyka

Choroba jest zwykle rozpoznawana z opóźnieniem już w okresie dokonanych zmian narządowych, dlatego współcześnie zwraca się dużą uwagę na jej wczesne diagnozowanie.

W diagnostyce zespołu Sjögrena wykorzystuje się:

• badania laboratoryjne,
• badania oceniające zajęcie ślinianek,
• badania oceniające zajęcie gruczołów łzowych,
• badania obrazowe narządów i układów.

Niekiedy pierwszą manifestacją choroby jest śródmiąższowe zwłóknienie płuc lub leukocytoklastyczne zapalenie skóry (głównie w miejscach drażnienia, ucisku skóry – na pośladkach, nogach pojawiają się zmiany w postaci pokrzywki, pęcherzyków, grudek lub plamek początkowo drobnych, a następnie zlewających się, koloru czerwonego lub fioletowego).

Okres pomiędzy początkiem choroby a ujawnieniem się klinicznych objawów zespołu może trwać wiele lat. Przeciwciała przeciwko antygenom SS-A/Ro i SS-B/La mogą występować na wiele lat (nawet 18-20) przed klinicznym rozpoznaniem pierwotnego zespołu Sjögrena. W przebiegu choroby może również dojść do rozwoju chłoniaków (głównie z limfocytów B), które u tych chorych występują nawet 40 razy częściej niż w populacji ogólnej.

Diagnostyka laboratoryjna zespołu Sjögrena – jakie badania?

• OB, CRP,
• morfologia,
• proteinogram,
• badania oceniające czynność wątroby: AST, ALT, GGTP, ALP, bilirubina,
• mocz – badanie ogólne,
• gazometria,
• przeciwciała przeciwjądrowe ANA i anty Ro-SS-A, anty La-SS-B,
• RF,
• składowe dopełniacza C3, C4.

Choroba jest rozpoznawana na podstawie zespołu objawów klinicznych i obecności zaburzeń immunologicznych manifestujących się przede wszystkim obecnością charakterystycznych autoprzeciwciał przeciwko antygenom SS-A/Ro i SS-B/La.

Wielokrotnie definiowano kryteria klasyfikacyjne zespołu Sjögrena. W praktyce klinicznej do diagnozowania zespołu Sjögrena wykorzystywane są wspólne kryteria: American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR).

W ocenie aktywności zespołu Sjögrena stosowane są dwie skale aktywności: obiektywna ESSDAI oraz subiektywnie oceniana przez chorego EULAR Sjögren’s Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI).

Na powstanie i rozwój choroby mają wpływ zarówno predyspozycje i czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Do czynników środowiskowych łączonych z rozwojem zespołu Sjögrena zalicza się: infekcje wirusowe (EBV, CMV, HCV, HIV oraz HTLV-1), bakteryjne oraz wpływ promieni UV. Na rozwój choroby mają również wpływ zmiany hormonalne (niedobór estrogenów u kobiet w średnim wieku).

Szczególnie trudne jest diagnozowanie choroby u osób starszych i w podeszłym wieku, ponieważ pojawiają się wtedy szczególne problemy związane z wiekiem.

W diagnostyce zespołu Sjögrena u osób starszych należy wziąć pod uwagę, że suchość oczu i jamy ustnej (kluczowy objaw ZS) występuje u ponad 30% ludzi po 65 r.ż. Podobnie terapie wielolekowe i stosowane w nich leki u osób starszych powodują objawy suchości oraz pogarszanie funkcji gruczołów łzowych i ślinowych, nasilając odczucie suchości. Do leków nasilających suchość w jamie ustnej należą między innymi: leki uspokajające, narkotyczne, przeciwdepresyjne i rozluźniające, antyparkinsonowskie, antyhistaminowe, przeciwnadciśnieniowe, takie jak α- i β-adrenolityki, oraz diuretyki.

Zespół Sjögrena jest chorobą, w której nie ma specyficznych biomarkerów i dobrych narzędzi umożliwiających szybkie ustalenie jednoznacznego rozpoznania, dlatego diagnoza jest często stawiana ze znacznym opóźnieniem. Ostatnie lata przyniosły zrozumienie niektórych mechanizmów patogenetycznych, dzięki czemu pojawiły się strategie terapeutyczne wpływające na aktywność limfocytów B.

Toczeń układowy (SLE – systemic lupus erythematosus) to przewlekła, ogólnoustrojowa choroba autoimmunologiczna. Cechuje ją niejednorodność kliniczna, nieprzewidywalny przebieg oraz tendencje do zaostrzeń, co u części pacjentów powoduje opóźnienie w rozpoznaniu.

Spis treści

1. Jakie są przyczyny tocznia układowego (SLE)?
2. Jak często występuje toczeń układowy?
3. Jakie są objawy choroby?
4. Jakie badania wykonuje się w diagnostyce tocznia układowego (SLE)?
5. Leczenie i zalecenia dla chorych

Przyczyny (etiologia) tocznia układowego (SLE)

Przyczyny powstania choroby nie są dokładnie znane, nie wiemy, dlaczego układ odpornościowy pacjenta kieruje aktywność przeciwko własnemu organizmowi. W patogenezie powstania tocznia układowego (SLE) bierze się pod uwagę predyspozycje genetyczne, współistnienie innych chorób autoimmunologicznych oraz działanie czynników środowiskowych, które prowadzą do nieprawidłowej regulacji w układzie immunologicznym, zarówno odporności wrodzonej, jak i nabytej. Nadmierna produkcja IFN-α oraz autoprzeciwciał prowadzi do uszkodzenia tkanek i narządów w całym organizmie.

Czynniki środowiskowe, które u osób z predyspozycją genetyczną mogą indukować rozwinięcie się tocznia:

• ekspozycja na światło słoneczne (promieniowanie UV) – powoduje uruchomienie kaskady stanu zapalnego i powstawanie zmian skórnych, choroba często ujawnia się latem;
• czynniki hormonalne – częściej chorują kobiety. Większe ryzyko tocznia może występować również u kobiet przyjmujących środki antykoncepcyjne oraz hormonalną terapię zastępczą;
• leki – mogą indukować tzw. toczeń polekowy – postać choroby zazwyczaj przebiegająca w sposób łagodny i ustępująca po odstawieniu leków. Do preparatów, które mogą powodować powstawanie tocznia polekowego, należą: metyldopa, hydralazyna, izoniazyd, chlorpromazyna, interferon, antagoniści TNF-alfa, infliksymab, adalimumab;
• niektóre drobnoustroje – retrowirusy, wirus Epsteina-Barr, niektóre bakterie;
• palenie papierosów;
• dieta wysokotłuszczowa;
• substancje chemiczne (rozpuszczalniki organiczne, związki krzemu, aminy aromatyczne).

Toczeń układowy (SLE) – częstość występowania

Choroba występuje u ok. 30-50 osób na 100 000, częstość jej występowania wzrosła w ciągu ostatnich 40 lat, co prawdopodobnie ma związek z postępami w diagnostyce i wykrywaniem lżejszych postaci choroby. Z historii jednak wiemy, że nie jest to schorzenie nowe, prawdopodobny pierwszy jego opis pochodzi od Hipokratesa (460-375 pne), a termin „lupus” (toczeń) po raz pierwszy został użyty w roku 916 przez Herbernusa z Tours.

Statystyki pokazują, iż częściej chorują kobiety. Pacjentek z toczniem układowym (SLE) jest 8-9 razy więcej niż mężczyzn z tą chorobą.

Toczeń rozpoznawany jest najczęściej pomiędzy 16 a 55 r.ż., ale zdarzają się również zachorowania u dzieci (childhood SLE – rzadko przed piątym rokiem życia).

Toczeń układowy (SLE) – objawy choroby

Toczeń to choroba ogólnoustrojowa, jednak u wielu pacjentów dominują objawy związane z konkretnymi narządami, najczęściej ze skórą, stawami i nerkami. Występują również objawy ogólne.

Objawy ogólne choroby to: uczucie rozbicia, ciągłe zmęczenie, chudnięcie, stany podgorączkowe.

Objawy skórne

• rumień na twarzy w kształcie motyla (objaw charakterystyczny), pojawiający się pod wpływem promieni słonecznych. Typowe umiejscowienie zmiany to grzbiet nosa i policzki, ale może również występować  na czole, w okolicy oczu, na szyi i dekolcie. Rumień wycofuje się wraz z remisją choroby;
• zmiany w kształcie obrączek (jaśniejsze w środku), łuszczące się lub grudkowe. Mogą występować na tułowiu, ramionach i na udach;
• w aktywnej postaci choroby mogą pojawiać się zmiany nadżerkowe na błonach śluzowych jamy ustnej i nosa;
• możliwa jest również pokrzywka, objaw Raynauda, rumień w okolicy paznokci;
• nasilone wypadanie i przerzedzanie włosów, łysienie.

Objawy stawowe

• najczęściej występują wędrujące bóle stawów, czasem z obrzękiem. Choroba może dotyczyć stawów nadgarstkowych, palców rąk, kolan i stawów stopy.

Objawy ze strony nerek

Objawy ze strony nerek (choroba może prowadzić do niewydolności nerek), pojawiają się na początku pierwszych lat choroby i dotyczą głównie osób młodszych:

• białko i krwinki czerwone w moczu (mogą być obecne bez objawów klinicznych);
• zapalenie nerek.

Objawy mięśniowe

• wędrujący ból mięśni o zmiennym nasileniu;
• może wystąpić osłabienie i zmniejszona sprawność mięśni, spowodowana ich zanikiem.

Objawy oczne

• uczucie suchości oczu, uczucie ciała obcego pod powiekami;
• zaburzenia widzenia.

Objawy ze strony serca

• zapalenie wsierdzia.

Inne

Ponadto toczeń jest chorobą, będącą czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, przyspieszonego rozwoju miażdżycy i jej powikłań (udar mózgu, zawał serca).

Mogą pojawiać się objawy ze strony układu nerwowego, układu pokarmowego, objawy hematologiczne (zmiany w morfologii krwi). Ponadto może wystąpić związany z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych zespół antyfosfolipidowy, w którym pojawiają się powikłania ginekologiczne (w tym nawracające poronienia).

Toczeń układowy – jakie badania wykonać w diagnostyce SLE? 

Diagnostyka tej choroby opiera się na objawach klinicznych oraz badaniach laboratoryjnych. Z powodu różnorodności obrazów klinicznych lub ujemnych wyników badań laboratoryjnych rozpoznanie bywa trudne.

Zgodnie z wytycznymi pierwszym krokiem w badaniach laboratoryjnych jest oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych ANA. Jeśli są nieobecne, wyklucza to rozpoznanie SLE, natomiast jeśli są obecne, do pełnego rozpoznania stosuje się obecność innych kryteriów. Są to objawy kliniczne oraz dodatkowe badania laboratoryjne: leukopenia, małopłytkowość, białkomocz, przeciwciała antyfosfolipidowe (antykardiolipinowe lub anty-ß2GP1, lub antykoagulant toczniowy), układ dopełniacza (zmniejszone stężenie C3 lub C4, zmniejszone stężenie C3 i C4). Sprawdza się również obecność przeciwciał swoistych dla SLE: anty-dsDNA lub anty-Sm.

W przypadkach, gdy przeciwciała ANA są dodatnie, a pacjent nie ma objawów klinicznych sugerujących tocznia, można zrobić badanie przeciwciał DFS70. Ich występowanie pomaga wykluczyć tocznia układowego (SLE), ponieważ może odpowiadać za ok. 10% dodatnich wyników ANA.

Toczeń układowy (SLE) – leczenie i zalecenia dla chorych

Jeśli u pacjenta występują objawy sugerujące tocznia, należy się zgłosić do lekarza pierwszego kontaktu, który może wydać skierowanie do lekarza specjalisty (reumatologa). Niestety lekarz pierwszego kontaktu nie ma w swoich kompetencjach skierowania na badania ANA, może to zrobić dopiero lekarz specjalista (lub można je zrobić we własnym zakresie).

Celem leczenia jest osiągnięcie remisji choroby oraz zapobieganie rozwoju powikłań.

Pacjenci z rozpoznanym toczniem układowym (SLE) powinni stosować się do następujących zasad:

• unikanie światła słonecznego i ochrona przed słońcem;
• zdrowy tryb życia, radzenie sobie ze stresem;
• profilaktyka zakażeń.

Obecnie nie jest możliwe całkowite wyleczenie z choroby.

Literatura:

Majdan M.: Kryteria klasyfikacyjne i leczenie tocznia rumieniowatego układowego. Podsumowanie zaleceń European League Against Rheumatism 2019. Med. Prakt., 2019; 11: 64–71.

Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis 2021;80:14–25. doi:10.1136/annrheumdis-2020-218272