Kamica przewodowa jest chorobą, w której złogi znajdują się w drogach żółciowych, najczęściej w przewodzie żółciowym wspólnym. Może przebiegać bezobjawowo, ale może również prowadzić do zablokowania odpływu żółci i poważnych powikłań, takich jak ostre zapalenie dróg żółciowych czy ostre zapalenie trzustki. Co ważne, kamica przewodowa może pojawić się także po usunięciu pęcherzyka żółciowego.
| Z tego artykułu dowiesz się: >> kamica przewodowa polega na obecności złogów w drogach żółciowych i najczęściej jest związana z przemieszczeniem kamieni z pęcherzyka żółciowego, >> choroba może nie powodować żadnych dolegliwości, ale zablokowanie odpływu żółci może wywołać ból, żółtaczkę, zapalenie dróg żółciowych lub ostre zapalenie trzustki, >> w diagnostyce wykorzystuje się badania krwi oraz badania obrazowe – przede wszystkim USG, a w odpowiednich sytuacjach cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (MRCP) lub ultrasonografię endoskopową (EUS), >> podstawową metodą endoskopowego usuwania złogów jest ERCP, jednak sposób leczenia dobiera się indywidualnie, >> kamica przewodowa może wystąpić również po cholecystektomii, czyli usunięciu pęcherzyka żółciowego, >> dieta może wspierać zdrowie układu żółciowego i ograniczać dolegliwości, ale nie zastępuje leczenia złogów znajdujących się w przewodzie żółciowym. |
Spis treści:
- Co to jest kamica przewodowa?
- Kamica przewodowa – przyczyny
- Kamica przewodowa – objawy
- Jakie powikłania może kamica przewodowa?
- Diagnostyka kamicy przewodowej
- Leczenie kamicy przewodowej
- Kamica przewodowa – dieta
- Czy można zapobiegać kamicy przewodowej?
- #FAQ:-najczęstsze-pytania-o-kamicy-przewodowej?
Co to jest kamica przewodowa?
Kamica przewodowa (w klasyfikacji ICD-10 oznaczona kodem K80), nazywana również kamicą dróg żółciowych lub kamicą przewodu żółciowego wspólnego (choledocholithiasis), oznacza obecność jednego lub kilku złogów w drogach żółciowych. Najczęściej znajdują się one w przewodzie żółciowym wspólnym, którym żółć przepływa z wątroby i pęcherzyka żółciowego do dwunastnicy.
W większości przypadków złogi powstają pierwotnie w pęcherzyku żółciowym, a następnie przemieszczają się do przewodu żółciowego wspólnego. Kamienie w drogach żółciowych stwierdza się u około 10-20% osób z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego.
Kamicy przewodowej nie należy utożsamiać z kamieniami trzustkowymi. Określenie „kamica przewodowa trzustki” odnosi się do złogów znajdujących się w przewodzie trzustkowym i jest innym problemem klinicznym, spotykanym m.in. w przewlekłym zapaleniu trzustki.
Kamica przewodowa – przyczyny
Najczęściej kamica przewodowa jest następstwem kamicy pęcherzyka żółciowego. Kamień powstający w pęcherzyku może przedostać się przez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowego wspólnego. Czasami przechodzi dalej do dwunastnicy, a czasami zatrzymuje się w drogach żółciowych i utrudnia odpływ żółci.
Ryzyko powstawania kamieni żółciowych zwiększają m.in. otyłość, starszy wiek, płeć żeńska, ciąża oraz predyspozycje rodzinne. Istotnym czynnikiem jest również szybka i znaczna utrata masy ciała. Kamica może więc pojawić się np. podczas bardzo restrykcyjnej diety, intensywnego odchudzania lub po operacji bariatrycznej. Ryzyko wzrasta szczególnie wtedy, gdy w krótkim czasie dochodzi do dużego spadku masy ciała. Sprzyja temu m.in. zwiększone wydzielanie cholesterolu do żółci oraz gorsze opróżnianie pęcherzyka żółciowego.
Rzadziej złogi powstają bezpośrednio w drogach żółciowych – jest to tzw. kamica pierwotna przewodowa. Sprzyjają jej przede wszystkim zastój żółci, poszerzenie lub nieprawidłowa budowa dróg żółciowych oraz zakażenia. Z tego powodu kamica przewodowa może wystąpić również u osoby, która wcześniej przeszła cholecystektomię, czyli usunięcie pęcherzyka żółciowego.
>> Zobacz też: Charakterystyka kamicy żółciowej
Kamica przewodowa – objawy
Objawy kamicy przewodowej zależą przede wszystkim od tego, czy złóg utrudnia odpływ żółci oraz czy doszło już do rozwoju powikłań. Część pacjentów może przez pewien czas nie odczuwać żadnych dolegliwości, jednak gdy kamień przemieszcza się lub blokuje przewód żółciowy wspólny, objawy mogą pojawić się nagle i mieć duże nasilenie.
Najczęstszym objawem jest ból w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu. Może mieć charakter kolkowy, napadowy albo bardziej stały. Niekiedy promieniuje do prawej łopatki lub pleców. Ból może pojawiać się po posiłku, zwłaszcza tłustym, ale nie jest to regułą.
Do innych możliwych objawów należą:
- żółtaczka, czyli zażółcenie skóry i białkówek oczu,
- ciemne zabarwienie moczu,
- jasny lub odbarwiony stolec,
- świąd skóry,
- nudności i wymioty,
- uczucie rozpierania lub dyskomfortu w nadbrzuszu,
- przejściowa utrata apetytu.
Żółtaczka w kamicy przewodowej ma zwykle charakter mechaniczny i wynika z utrudnienia odpływu żółci. Może mieć charakter przemijający, zwłaszcza jeśli kamień przemieszcza się i okresowo odblokowuje przewód.
Kamica przewodowa może również prowadzić do ostrego żółciopochodnego zapalenia trzustki. W takim przypadku typowy jest silny ból w nadbrzuszu, często promieniujący do pleców, z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. Taka sytuacja wymaga pilnej diagnostyki szpitalnej.
Czy kamica przewodowa może przebiegać bezobjawowo?
Tak. Złogi w przewodzie żółciowym wspólnym mogą zostać wykryte przypadkowo, np. podczas USG, MRCP, EUS albo w trakcie diagnostyki nieprawidłowych prób wątrobowych.
Brak dolegliwości nie oznacza jednak, że kamica przewodowa jest całkowicie obojętna dla zdrowia. Złóg może w przyszłości przemieścić się i spowodować nagłą niedrożność dróg żółciowych, zapalenie dróg żółciowych albo ostre zapalenie trzustki.
Jakie powikłania może kamica przewodowa?
Kamica przewodowa może prowadzić do poważnych powikłań, zwłaszcza gdy złóg częściowo lub całkowicie blokuje odpływ żółci.
Jednym z najważniejszych jest ostre zapalenie dróg żółciowych. Typowe objawy to ból w prawym podżebrzu, gorączka z dreszczami oraz żółtaczka (tzw. triada Charcota). W ciężkich przypadkach zakażenie może prowadzić do sepsy, dlatego wymaga pilnej pomocy medycznej i niekiedy szybkiego udrożnienia dróg żółciowych.
Kamica przewodowa może również spowodować ostre żółciopochodne zapalenie trzustki, objawiające się zwykle silnym bólem nadbrzusza, często promieniującym do pleców, oraz nudnościami i wymiotami. Utrzymująca się niedrożność dróg żółciowych może natomiast prowadzić do żółtaczki mechanicznej, której mogą towarzyszyć ciemny mocz, odbarwiony stolec i świąd skóry.
Diagnostyka kamicy przewodowej
Rozpoznanie kamicy przewodowej opiera się na połączeniu objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych oraz badań obrazowych. Zgodnie z rekomendacjami ESGE pierwszym etapem przy podejrzeniu kamicy przewodu żółciowego wspólnego są badania oceniające czynność wątroby oraz USG jamy brzusznej.
W badaniach krwi ocenia się przede wszystkim parametry mogące wskazywać na zastój żółci i zaburzenie jej odpływu. Należą do nich:
- bilirubina całkowita i bezpośrednia,
- fosfataza alkaliczna (ALP),
- gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP),
- aminotransferaza alaninowa (ALT),
- aminotransferaza asparaginianowa (AST).
W przypadku niedrożności dróg żółciowych często obserwuje się zwiększenie stężenia bilirubiny, szczególnie jej frakcji bezpośredniej, oraz aktywności ALP i GGTP. ALT i AST również mogą być podwyższone, niekiedy znacznie, zwłaszcza w ostrej fazie niedrożności.
Jeżeli istnieje podejrzenie powikłań, diagnostykę laboratoryjną rozszerza się w zależności od obrazu klinicznego. Przy podejrzeniu zapalenia dróg żółciowych ocenia się m.in. morfologię krwi i parametry stanu zapalnego, natomiast przy podejrzeniu ostrego zapalenia trzustki – przede wszystkim aktywność lipazy.
Pierwszym badaniem obrazowym jest zazwyczaj USG jamy brzusznej. Pozwala ocenić pęcherzyk żółciowy, obecność kamicy pęcherzykowej i szerokość dróg żółciowych. Nie każdy złóg w przewodzie żółciowym wspólnym jest jednak widoczny w klasycznym USG, dlatego prawidłowy wynik tego badania nie zawsze wyklucza kamicę przewodową.
Jeśli podejrzenie choroby nadal się utrzymuje, a kamienia nie uwidoczniono jednoznacznie, wykonuje się najczęściej MRCP (cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego) lub EUS (ultrasonografię endoskopową). Obie metody mają wysoką wartość w wykrywaniu kamieni przewodu żółciowego wspólnego i są rekomendowane u pacjentów z pośrednim prawdopodobieństwem kamicy.
ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) jest obecnie wykorzystywana przede wszystkim jako metoda leczenia, a nie rutynowe badanie wykonywane wyłącznie w celu postawienia rozpoznania. Ma to znaczenie, ponieważ jest procedurą inwazyjną i może prowadzić do powikłań, w tym ostrego zapalenia trzustki. Według ASGE ryzyko działań niepożądanych związanych z ERCP wynosi około 6-15%.
>> Sprawdź: Badania laboratoryjne w diagnostyce chorób wątroby
Leczenie kamicy przewodowej
Celem leczenia jest usunięcie złogów i przywrócenie prawidłowego odpływu żółci. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu ERCP. Podczas zabiegu lekarz może wykonać sfinkterotomię, czyli nacięcie zwieracza brodawki większej dwunastnicy, a następnie usunąć kamień za pomocą specjalnego balonu lub koszyka.
Duże lub trudne do usunięcia złogi mogą wymagać dodatkowych metod, np. poszerzenia ujścia dróg żółciowych balonem lub rozkruszenia kamienia (litotrypsji). Jeżeli podczas jednego zabiegu nie można całkowicie usunąć złogu, możliwe jest czasowe założenie stentu zapewniającego odpływ żółci. W wybranych przypadkach alternatywą dla leczenia endoskopowego jest chirurgiczne usunięcie kamieni.
Jeżeli pacjent ma również kamienie w pęcherzyku żółciowym, po oczyszczeniu przewodu żółciowego zwykle zaleca się cholecystektomię, czyli usunięcie pęcherzyka. ESGE rekomenduje jej wykonanie w ciągu 2 tygodni od ERCP, jeśli pozwala na to stan pacjenta, co zmniejsza ryzyko kolejnych incydentów żółciowych.
W przypadku ostrego zapalenia dróg żółciowych leczenie może wymagać również antybiotykoterapii oraz pilnego udrożnienia dróg żółciowych.
Kamica przewodowa – dieta
Dieta nie jest metodą leczenia kamicy przewodowej. Żaden sposób żywienia nie pozwala usunąć złogu znajdującego się w przewodzie żółciowym, dlatego jeśli istnieją wskazania do leczenia endoskopowego lub chirurgicznego, zmiana diety nie może go zastąpić.
U części pacjentów dolegliwości mogą nasilać się po obfitych i tłustych posiłkach. W okresie objawowym warto więc wybierać mniejsze, regularne posiłki i ograniczyć produkty, które wyraźnie prowokują dolegliwości. Nie ma natomiast konieczności stosowania długotrwałej, bardzo restrykcyjnej „diety wątrobowej” czy „żółciowej”. Zaleca się przede wszystkim zbilansowaną dietę dostosowaną do indywidualnej tolerancji.
Czy można zapobiegać kamicy przewodowej?
Nie wszystkim przypadkom kamicy przewodowej można zapobiec. Ponieważ większość złogów przedostaje się do przewodu żółciowego z pęcherzyka żółciowego, istotne jest właściwe leczenie kamicy pęcherzykowej.
U pacjentów z kamicą pęcherzyka, u których przewód żółciowy został oczyszczony podczas ERCP, zaleca się następnie usunięcie pęcherzyka żółciowego. Według ESGE laparoskopową cholecystektomię należy wykonać w ciągu 2 tygodni od ERCP, jeśli pozwala na to stan chorego, ponieważ zmniejsza to ryzyko kolejnych incydentów żółciowych.
Kamica przewodowa może jednak wystąpić ponownie, także po cholecystektomii. W profilaktyce ogólnej warto utrzymywać prawidłową masę ciała, unikać gwałtownego odchudzania i stosować zbilansowaną dietę. Nie istnieje natomiast suplement ani specjalna dieta, które gwarantowałyby zapobieganie kamicy przewodowej.
FAQ: najczęstsze pytania o kamicy przewodowej?
Kamica przewodowa budzi wiele pytań, szczególnie u osób, które przeszły już operację usunięcia pęcherzyka żółciowego. Poniżej odpowiadamy na najczęstsze z nich.
Może być. Kamień może zablokować odpływ żółci i spowodować żółtaczkę, ostre zapalenie dróg żółciowych lub ostre zapalenie trzustki. Z tego względu potwierdzonej kamicy przewodowej nie należy bagatelizować.
Tak. Kamica przewodowa po cholecystektomii jest możliwa. Złóg może pozostawać w drogach żółciowych już w chwili operacji i zostać wykryty dopiero później albo powstać wtórnie bezpośrednio w drogach żółciowych.
Nie w każdym przypadku metoda leczenia musi być taka sama. ERCP jest bardzo często wykorzystywane do usuwania złogów, ale w określonych sytuacjach możliwe jest leczenie chirurgiczne, np. laparoskopowa eksploracja przewodu żółciowego wspólnego.
Tak. Kamień przemieszczający się w okolicy brodawki Vatera może zaburzyć odpływ wydzieliny trzustkowej i doprowadzić do ostrego żółciopochodnego zapalenia trzustki.
Tak. Usunięcie kamieni nie daje całkowitej gwarancji, że nigdy nie pojawią się ponownie. Nawroty po endoskopowym oczyszczeniu dróg żółciowych nie są rzadkie, a ryzyko zależy m.in. od średnicy i anatomii przewodu żółciowego, liczby złogów oraz innych czynników.
Bibliografia
- Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472–491. doi:10.1055/a-0862-0346. PMID: 30943551.
- Boni L, Huo B, Alberici L, et al. EAES rapid guideline: updated systematic review, network meta-analysis, CINeMA and GRADE assessment, and evidence-informed European recommendations on the management of common bile duct stones. Surg Endosc. 2022;36(11):7863–7876. doi:10.1007/s00464-022-09662-4. PMID: 36229556.
- Williams E, Beckingham I, El Sayed G, et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2017;66(5):765–782. doi:10.1136/gutjnl-2016-312317. PMID: 28122906.
