Dieta podczas farmakoterapii analogami GLP-1

Wprowadzenie nowoczesnych leków z grupy analogów GLP-1 zrewolucjonizowało współczesne podejście do leczenia otyłości i metabolicznych chorób zależnych od masy ciała. Choć farmakoterapia ta wykazuje niezwykle wysoką skuteczność w redukcji tkanki tłuszczowej, kluczem do osiągnięcia trwałych rezultatów i zachowania zdrowia pozostaje odpowiednio zbilansowana dieta. Niniejszy artykuł szczegółowo omawia zasady komponowania posiłków, produkty rekomendowane i przeciwwskazane, a także sposoby radzenia sobie z ewentualnymi dolegliwościami podczas kuracji. Zrozumienie roli żywienia w trakcie leczenia pozwala nie tylko zmaksymalizować efekty terapeutyczne, ale również zapobiec powikłaniom i nawrotowi choroby po odstawieniu leków.

Spis treści:

1. Co to są analogi GLP-1 i jak działają?
2. Jakie są wskazania i przeciwwskazania do stosowania leków z grupy GLP-1?
3. Jaka jest skuteczność leków stosowanych w leczeniu choroby otyłościowej?
4. Jakie są możliwe efekty niepożądane podczas farmakoterapii leczenia otyłości?
5. Dieta przy stosowaniu leków GLP-1 – co jeść i jak komponować posiłki?
6. Jaka powinna być podaż białka podczas farmakoterapii leczenia otyłości?
7. Jakich produktów należy unikać stosując analogi GLP-1?
8. Jak radzić sobie z występowaniem zaburzeń żołądkowo-jelitowych?
9. Farmakoterapia otyłości a „efekt jojo” – czy masa ciała wraca po zakończeniu terapii?
10. Jakie badania wykonać przed i w trakcie stosowania leków z grupy GLP-1?
11. Zakończenie
12. Leki GLP-1 a farmakoterapia otyłości – sekcja FAQ

Co to są analogi GLP-1 i jak działają?

Analogi GLP-1 (np. semaglutyd, liraglutyd) to leki stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2 i choroby otyłościowej. Są one syntetycznymi odpowiednikami naturalnego, ludzkiego glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) czyli hormonu inkretynowego wydzielanego przez komórki L jelita cienkiego w odpowiedzi na posiłek. Cechują się one znacznie dłuższym czasem półtrwania w organizmie w porównaniu do naturalnego hormonu. Główny mechanizm działania tych cząsteczek opiera się na aktywacji receptorów znajdujących się w ośrodku głodu i sytości w mózgu. Dzięki temu regulują one apetyt, zwiększając uczucie sytości po posiłku.

Ponadto analogi GLP-1 opóźniają opróżnianie żołądka, co wydłuża czas przebywania pokarmu w przewodzie pokarmowym i bezpośrednio przekłada się na mniejszą ilość spożywanych kalorii w ciągu dnia. W warunkach podwyższonego stężenia glukozy we krwi, leki te stymulują również wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki oraz hamują sekrecję glukagonu, co poprawia parametry gospodarki węglowodanowej.

>> Sprawdź też: Leptyna – hormon głodu i sytości

Jakie są wskazania i przeciwwskazania do stosowania leków z grupy GLP-1?

Stosowanie agonistów receptora GLP-1 należy przyjmować tylko na podstawie wskazań medycznych i pod ścisłą kontrolą lekarską. Zgodnie z europejskimi i światowymi wytycznymi, głównym wskazaniem do włączenia farmakoterapii w leczeniu choroby otyłościowej, jest:

1. rozpoznanie otyłości, która jest definiowana jako wskaźnik masy ciała BMI ≥30 kg/m²
2. stwierdzenie nadwagi na poziomie BMI ≥27 kg/m² oraz współwystępowania z nią co najmniej jednego powikłania zależnego od nadmiernej masy ciała, takiego jak np. nadciśnienie tętnicze krwi, dyslipidemia, cukrzyca typu 2, miażdżyca czy obturacyjny bezdech senny.

Istnieją stany kliniczne, które mogą wykluczać zastosowanie leków z grupy agonistów receptora GLP-1 lub wymagają szczególnej ostrożności i indywidualnej kwalifikacji lekarskiej. Do najważniejszych należą, m.in.:

• nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą danego preparatu,
• osobisty lub rodzinny wywiad rdzeniastego raka tarczycy oraz zespół MEN 2 czyli dziedziczny zespół zwiększający ryzyko m.in. rdzeniastego raka tarczycy,
• przebyte zapalenie trzustki,
• ciężkie zaburzenia czynności nerek,
• ciąża oraz okres karmienia piersią.

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki w trakcie leczenia terapię należy przerwać i nie wznawiać jej po potwierdzeniu rozpoznania. Ostrożność należy zachować również u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, w tym gastroparezą, czyli zaburzeniem opróżniania żołądka.

>> Warto przeczytać: Nadwaga a otyłość – czym się różnią? Klasyfikacja, leczenie i konsekwencje otyłości

Jaka jest skuteczność leków stosowanych w leczeniu choroby otyłościowej?

Skuteczność agonistów receptora GLP-1 w leczeniu otyłości przewyższa efekty uzyskiwane dotychczas przy użyciu większości dostępnych metod farmakologicznych, a w części badań klinicznych skala redukcji masy ciała zbliża się do wyników obserwowanych po leczeniu bariatrycznym. Solidnych dowodów w tym zakresie dostarczył wieloośrodkowy program badań klinicznych STEP (Semaglutide Treatment Effect in People with obesity), w którym oceniano skuteczność semaglutydu w dawce 2,4 mg podawanego raz w tygodniu.

U pacjentów z nadwagą lub otyłością bez cukrzycy typu 2 średnia redukcja masy ciała po 68 tygodniach leczenia wynosiła od 14,9% do 17,4%. Szczególnie istotny klinicznie jest także odsetek pacjentów odpowiadających na terapię, tj. 69-79% osób osiągnęło redukcję masy ciała o co najmniej 10%, a 51-64% zmniejszyło masę ciała o co najmniej 15%. Dla porównania, w grupach placebo, w których stosowano wyłącznie interwencję dotyczącą stylu życia, odsetki te były wyraźnie niższe. U pacjentów z nadwagą lub otyłością oraz współistniejącą cukrzycą typu 2 średnia redukcja masy ciała była mniejsza, lecz nadal istotna klinicznie i wynosiła 9,6% po 68 tygodniach leczenia. Długofalowe badanie STEP 5 potwierdziło natomiast, że uzyskany efekt może być utrzymany przy kontynuacji terapii – po 104 tygodniach średnia redukcja masy ciała wynosiła 15,2% w grupie semaglutydu wobec 2,6% w grupie placebo. Poza samą redukcją masy ciała obserwowano również korzystny wpływ leczenia na wybrane parametry kardiometaboliczne, w tym ciśnienie tętnicze i profil lipidowy, a także na funkcjonowanie fizyczne i jakość życia pacjentów.

Jakie są możliwe efekty niepożądane podczas farmakoterapii leczenia otyłości?

Profil bezpieczeństwa analogów GLP-1 jest dobrze poznany, a pojawiające się działania niepożądane mają najczęściej charakter łagodny lub umiarkowany. Ponadto, wykazują tendencję do samoistnego ustępowania w miarę adaptacji organizmu do leku. Dominującymi skutkami ubocznymi są objawy ze strony przewodu pokarmowego. Do najczęściej zgłaszanych przez pacjentów należą:

• nudności,
• wymioty,
• biegunki lub zaparcia,
• a także ogólny dyskomfort bądź ból w nadbrzuszu.

Rzadziej pacjenci mogą skarżyć się na:

• bóle i zawroty głowy,
• uczucie przewlekłego zmęczenia,
• osłabienie,
• zaburzenia smaku.

W rzadkich przypadkach istnieje ryzyko wystąpienia poważniejszych powikłań, takich jak kamica żółciowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego czy wspomniane wcześniej ostre zapalenie trzustki. Nasilenie objawów żołądkowo-jelitowych wiąże się zazwyczaj z okresem zwiększania dawki leku (tzw. eskalacji) i w dużej mierze zależy od popełnianych przez pacjenta błędów dietetycznych.

Dieta przy stosowaniu leków GLP-1 – co jeść i jak komponować posiłki?

Farmakoterapia nie zastępuje zdrowego stylu życia, w tym prawidłowego żywienia, lecz stanowi jego wsparcie. Ze względu na to, że analogi GLP-1 zmniejszają apetyt, pacjenci jedzą znacznie mniej, dzięki czemu dochodzi do redukcji masy ciała. Z drugiej strony pojawia się ryzyko niedożywienia jakościowego oraz nadmiernej utraty beztłuszczowej masy ciała (mięśniowej). Z tego względu strategia żywieniowa prowadzona przez wykwalifikowanego dietetyka powinna skupiać się na wysokiej gęstości odżywczej potraw oraz odpowiedniej podaży białka.

W tabeli zamieszczono składniki pokarmowe ze wskazanymi źródłami pokarmowymi oraz ich rolą w organizmie podczas redukcji masy ciała.

Tab. Zalecane składniki pokarmowe, ich źródła i rola w organizmie

Komponując posiłki, należy opierać się na zasadzie talerza zdrowego żywienia, to znaczy, że połowę objętości posiłku powinny stanowić warzywa i owoce, jedną czwartą produkty dostarczające pełnowartościowego białka, a pozostałą część produkty  będące źródłem węglowodanów złożonych.

Ze względu na opóźnione opróżnianie żołądka, posiłki powinny być mniejsze objętościowo, ale spożywane regularnie (np. 4-5 razy dziennie). Niezwykle istotne jest również dbanie o prawidłowe nawodnienie czyli wypijanie minimum 2 litrów czystej wody dziennie zapobiega odwodnieniu i wspomaga procesy redukcji.

Jaka powinna być podaż białka podczas farmakoterapii leczenia otyłości?

Podczas farmakoterapii leczenia otyłości należy zwrócić szczególną uwagę na odpowiednią podaż białka. Leki z grupy agonistów receptora GLP-1 zmniejszają apetyt i ilość spożywanego pokarmu, co sprzyja redukcji masy ciała, ale jednocześnie może zwiększać ryzyko niedostatecznej podaży składników odżywczych oraz utraty beztłuszczowej masy ciała, w tym masy mięśniowej. Z tego względu białko powinno być obecne w każdym głównym posiłku.

Zaleca się podaż co najmniej około 0,8 g białka na kilogram masy ciała na dobę. U pacjentów z wyższym BMI, dużą redukcją masy ciała, małą masą mięśniową lub ryzykiem sarkopenii zapotrzebowanie może być większe, sięgające nawet 1,5 g/kg m.c. i więcej. Również u osób starszych zaleca się zwiększenie spożycia białka do ok. 1-1,2 g/kg m.c. na dobę, zwłaszcza w przypadku stosowania diety o zmniejszonej energetyczności. Wraz ze zwiększoną podażą biała, należy wdrożyć regularną aktywność fizyczna, aby efektywniej zapobiegać sarkopenii.

Dobrymi źródłami białka są m.in. chudy drób, ryby, jaja, mleko i przetwory mleczne, a także tofu oraz nasiona roślin strączkowych.

>> Warto przeczytać: Dzienne zapotrzebowanie na białko. Jak je obliczyć i ile wynosi?

Jakich produktów należy unikać stosując analogi GLP-1?

Właściwy dobór produktów pozwala uniknąć nasilenia dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, które są bezpośrednio związane z mechanizmem działania leku. Istnieje grupa produktów, które ze względu na zawarte w nich związki mogą pogorszyć samopoczucie pacjenta i są to m.in.:

• produkty wysokotłuszczowe i smażone – fast-foody, tłuste mięsa (np. wieprzowina, baranina), ciężkie sosy na bazie śmietany i majonezu, a także potrawy smażone w głębokim tłuszczu. Tłuszcz naturalnie opóźnia trawienie, co w połączeniu z działaniem leków GLP-1 może prowadzić do silnych nudności, bólów brzucha i wymiotów,
• węglowodany proste i cukry rafinowane – słodycze, wyroby cukiernicze, gazowane napoje słodzone. Mogą one wywoływać nagłe wahania glikemii oraz nasilać procesy fermentacyjne w jelitach, prowadząc do wzdęć,
• alkohol – napoje alkoholowe nie tylko dostarczają „pustych kalorii”, ale przede wszystkim drażnią śluzówkę żołądka i zwiększają ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia trzustki oraz hipoglikemii,
• produkty silnie wzdymające i gazotwórcze – warzywa kapustne czy cebulowe spożywane w nadmiarze mogą potęgować uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej ze względu na spowolnioną perystaltykę jelit.

Nie oznacza to jednak konieczności całkowitej eliminacji wszystkich wymienionych wyżej produktów. Ważna jest indywidualna tolerancja, wielkość porcji oraz sposób przygotowania posiłków, dlatego dietę należy modyfikować stopniowo i obserwować reakcję organizmu.

Jak radzić sobie z występowaniem zaburzeń żołądkowo-jelitowych?

Większość dolegliwości gastrycznych można skutecznie kontrolować lub całkowicie wyeliminować za pomocą modyfikacji zachowań żywieniowych. Zaleca się zastosowanie następujących strategii:

• zmniejszenie porcji i powolne przeżuwanie jedzenia,
• kończenie posiłku w momencie pojawienia się pierwszego sygnału sytości – przejedzenie przy opóźnionym opróżnianiu żołądka może skutkować nudnościami,
• unikanie pozycji leżącej po jedzeniu – najlepiej przez co najmniej 2 godziny, aby zapobiec refluksowi żołądkowo-przełykowemu,
• spożywanie odpowiedniej ilości płynów – dobrze jest pić powoli, małymi łykami, najlepiej pomiędzy posiłkami, a nie w ich trakcie jedzenia, aby dodatkowo nie rozciągać ścian żołądka,
• w sytuacji wystąpienia biegunek zaleca się przede wszystkim zadbanie o odpowiednie nawodnienie oraz czasowe wprowadzenie diety lekkostrawnej. Pomocne może być spożywanie mniejszych porcji, ograniczenie produktów tłustych, smażonych, ostrych, bardzo słodkich oraz napojów gazowanych i alkoholu, które mogą nasilać dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Można również czasowo ograniczyć produkty o dużym potencjale fermentacyjnym, takie jak rośliny strączkowe, warzywa kapustne, cebula czy duże ilości produktów pełnoziarnistych. Jeśli biegunka jest nasilona, utrzymuje się przez kilka dni, towarzyszą jej objawy odwodnienia, silny ból brzucha, gorączka lub wymioty, pacjent powinien skonsultować się z lekarzem. W przypadku uporczywych lub nasilonych działań niepożądanych specjalista może rozważyć czasowe wstrzymanie zwiększania dawki, redukcję dawki lub inną modyfikację leczenia,
• w sytuacji wystąpienia zaparć należy zadbać o odpowiednie nawodnienie oraz stopniowe włączanie do diety źródeł błonnika, najlepiej rozpuszczalnego, takich jak płatki owsiane, siemię lniane, nasiona chia, warzywa, owoce czy babka płesznik. Zmiany należy wprowadzać powoli, ponieważ zbyt szybkie zwiększenie ilości błonnika może nasilać wzdęcia i dyskomfort w jamie brzusznej. Pomocne mogą być także mniejsze, regularne posiłki oraz codzienna umiarkowana aktywność fizyczna, np. spacer. Jeśli zaparcia są nasilone, utrzymują się mimo modyfikacji diety lub towarzyszą im ból brzucha, wymioty albo znaczne pogorszenie samopoczucia, pacjent powinien skonsultować się z lekarzem.

Poza tym w przypadku uczucia mdłości można zastosować napary z imbiru lub mięty. Najlepiej wybierać niesłodzone i niegazowane napoje.

Farmakoterapia otyłości a „efekt jojo” – czy masa ciała wraca po zakończeniu terapii?

Otyłość jest przewlekłą, nawracającą chorobą, która wymaga długofalowego, często trwającego całe życie leczenia. Badania kliniczne wskazują, że utrzymanie efektów terapii agonistami receptora GLP-1 wymaga kontynuacji leczenia. Po odstawieniu np. semaglutydu u wielu pacjentów obserwowano ponowny przyrost masy ciała oraz częściowe cofanie się wcześniej uzyskanych korzyści metabolicznych, co potwierdza przewlekły i nawrotowy charakter otyłości.

Dzieje się tak, ponieważ po odstawieniu leku ustępuje jego wpływ na regulację łaknienia i sytości apetyt może ponownie się nasilić, a mechanizmy adaptacji metabolicznej organizmu sprzyjają stopniowemu odzyskiwaniu utraconej masy ciała.

Czy „efekt jojo” jest zatem nieunikniony? Nie, pod warunkiem, że okres farmakoterapii zostanie wykorzystany na trwałą zmianę nawyków stylu życia, w tym sposobu żywienia. Lek daje pacjentowi czas, w którym bez ciągłego poczucia głodu może nauczyć się prawidłowego komponowania posiłków oraz wprowadzenia regularnej aktywności fizycznej. Trwała zmiana nawyków żywieniowych, regularna aktywność fizyczna i dalsza kontrola masy ciała stanowią podstawowe elementy ograniczające ryzyko powrotu utraconych kilogramów po ewentualnym zakończeniu farmakoterapii.

Jakie badania wykonać przed i w trakcie stosowania leków z grupy GLP-1?

Bezpieczna i skuteczna farmakoterapia otyłości wymaga odpowiedniej kwalifikacji pacjenta oraz regularnego monitorowania stanu zdrowia. Pomocne są w tym badania laboratoryjne, które pozwalają ocenić wyjściowy stan zdrowia oraz ewentualne przeciwwskazania lub powikłania leczenia.

Przed rozpoczęciem terapii warto rozważyć wykonanie oznaczeń we krwi takich jak, m.in.:

• morfologia,
• lipidogram czyli cholesterol całkowity oraz jego frakcje LDL, HDL i nie-HDL oraz triglicerydy,
• glukoza na czczo,
• enzymy wątrobowego – ALT, AST, GGTP
• kreatynina z eGFR, mocznik,
• enzymy trzustkowe – amylaza i lipaza,
• TSH, a w uzasadnionych przypadkach także fT3 i fT4.

W trakcie terapii badania kontrolne wykonuje się zgodnie z decyzją lekarza. Mogą one obejmować, m.in.:

• glukozę na czczo i hemoglobinę glikowaną (HbA1c) – w celu oceny gospodarki węglowodanowej,
• kreatyninę z eGFR i mocznik – w celu monitorowania funkcji nerek, szczególnie u pacjentów z chorobami nerek,
• ALT i AST – w celu oceny funkcji wątroby, zwłaszcza przy szybkiej redukcji masy ciała lub współistniejącej chorobie stłuszczeniowej wątroby,
• lipidogram – w celu oceny wpływu leczenia na ryzyko sercowo-naczyniowe,
• amylazę i lipazę – szczególnie w przypadku wystąpienia objawów mogących sugerować zapalenie trzustki, takich jak silny, uporczywy ból brzucha, nudności lub wymioty.

Zakres i częstotliwość badań powinny być zawsze dostosowane do stanu zdrowia pacjenta, chorób współistniejących, stosowanych leków oraz ewentualnych objawów pojawiających się w trakcie terapii.

Zakończenie

Farmakoterapia agonistami receptora GLP-1 może być skutecznym wsparciem w leczeniu choroby otyłościowej, ale jej efekty zależą nie tylko od samego leku, lecz przede wszystkim od codziennych nawyków pacjenta. Odpowiednio zbilansowana dieta, właściwe nawodnienie, aktywność fizyczna oraz szybka reakcja na ewentualne działania niepożądane zwiększają bezpieczeństwo terapii i pomagają utrzymać uzyskane rezultaty długoterminowo. Leczenie powinno być prowadzone pod opieką lekarza, najlepiej we współpracy z dietetykiem.

Leki GLP-1 a farmakoterapia otyłości – sekcja FAQ

Piśmiennictwo

1. Bąk‑Sosnowska M., Białkowska M., Bogdański P. i in. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 – stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Med Prakt, 2024, 1-116.
2. Bergmann N.C, Davies M.J., Lingvay I. in. Semaglutide for the treatment of overweight and obesity: A review. Diabetes Obes Metab, 2022, 25(1), 18–35.
3. HassapidouM., VlassopoulosA., Kalliostra M. i in. European Association for the Study of Obesity Position Statement on Medical Nutrition Therapy for the Management of Overweight and Obesity in Adults Developed in Collaboration with the European Federation of the Associations of Dietitians. Obes Facts, 2023, 16(1), 11-28.
4. WaddenT.A., ChaoA.M., Moore M. i in. The Role of Lifestyle Modification with Second-Generation Anti-obesity Medications: Comparisons, Questions, and Clinical Opportunities. Curr Obes Rep, 2023, 12(4), 453-47.
5. WhartonS., DaviesM., Dicker D. i in. Managing the gastrointestinal side effects of GLP-1 receptor agonists in obesity: recommendations for clinical practice. Postgrad Med., 2022, 134(1), 14-19.