Spis treści

1. Toksoplazmoza nabyta
2. Toksoplazmoza wrodzona
3. Diagnostyka toksoplazmozy u kobiet w ciąży
   • Badania laboratoryjne w kierunku toksoplazmozy dostępne w ofercie ALAB laboratoria
   • Interpretacja wyników poziomu przeciwciał
   • Awidność

Toksoplazmoza to najbardziej rozpowszechniona choroba pasożytnicza u ludzi wywoływana przez pierwotniaka Toxoplasma gondii. Ostatecznym nosicielem pasożyta są zwierzęta kotowate, u których pasożyt ten występuje bardzo często. Koty przechorowują toksoplazmozę raz w życiu i w tym czasie wydalają wraz z kałem do środowiska oocysty – formy przetrwalnikowe pasożyta, które są odporne na niesprzyjające warunki środowiskowe oraz inaktywację chemiczną. Zachowują one zdolność inwazyjną w glebie do roku, a w wodzie nawet do kilku lat. Zanieczyszczona ziemia, woda i żywność są źródłem zarażenia dla zwierząt oraz ludzi, u których powodują toksoplazmozę nabytą.

Toksoplazmoza nabyta

Człowiek zaraża się toksoplazmozą nabytą najczęściej drogą pokarmową, spożywając surowe lub półsurowe mięso, pijąc niepasteryzowane mleko, jedząc niemyte warzywa i owoce, jedząc surowe warzywa gruntowe, pijąc nieprzegotowaną wodę, nie myjąc rąk po kontakcie z glebą lub po sprzątaniu kuwety zarażonego kota. Możliwe jest także zachorowanie po przetoczeniu krwi lub produktów krwiopochodnych, w których są obecne tachyzoity pasożyta oraz przez transplantację narządu.

Szacuje się, że w Polsce toksoplazmozę nabytą przechorowała połowa populacji, z czego u 90% osób choroba przebiegła całkowicie bezobjawowo. U pozostałych 10% najczęściej występują przejściowe objawy grypopodobne – powiększenie węzłów chłonnych, bóle stawowo – mięśniowe, ból kości, zapalenie gardła, gorączka, wzmożona potliwość, które ustępują samoistnie po kilku dniach. Organizm zarażonego człowieka broniąc się, wytwarza przeciwciała odpornościowe i unieszkodliwia oocysty pasożyta, powodując ich otorbienie w tkankach.

Rzadko zdarzają się objawy narządowe takie jak zapalenie mięśnia sercowego, wątroby, mięśni, zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia widzenia, zapalenie siatkówki oka powodowane przez rozprzestrzeniającego się pasożyta.

Przechorowanie toksoplazmozy daje trwałą, stałą odporność podobnie jak przy ospie. Nawroty zdarzają się jedynie w przypadkach znacznie obniżonej odporności (choroba nowotworowa, HIV, AIDS, leczenie immunosupresyjne) i wówczas zwykle atakują ośrodkowy układ nerwowy i narząd wzroku, gdyż niszczenie trofozoitów pasożyta jest tam niemożliwe ze względu na utrudniony dostęp przeciwciał. W najgorszych przypadkach wznowy zarażenia mogą doprowadzić do zgonu.

Toksoplazmoza wrodzona

Toksoplazmoza jest szczególnie niebezpieczna dla kobiet w ciąży, u których doszło do pierwotnego zarażenia w trakcie trwania ciąży lub kilka tygodni przed zapłodnieniem. Choć dla samej przyszłej matki nie jest w zasadzie niczym groźnym, gdyż powikłania głównie dotyczą dziecka. W takim przypadku 30-50% płodów ulega zarażeniu, czego skutkiem jest toksoplazmoza wrodzona diagnozowana w Polsce u 1–4 dzieci na 1000 porodów. Objawy toksoplazmozy wrodzonej są tym cięższe, im we wcześniejszym trymestrze ciąży doszło do zarażenia. Ryzyko zainfekowania rośnie wraz z wiekiem ciąży na skutek fizjologicznego wzrastania przepuszczalności łożyska, dlatego w 90% przypadków kobiety ciężarne zarażają swoje nienarodzone jeszcze dzieci w ostatnim, trzecim trymestrze.

Zakażenia płodów toksoplazmozą w pierwszym trymetrze ciąży przeważnie doprowadzają do wewnątrzmacicznej śmierci płodu, poronienia lub powodują bardzo ciężkie zaburzenia neurologiczne u dziecka, o ile ciążę uda się donosić do końca.

Zarażenia w drugim trymestrze (ok. 50% przypadków) ze względu na duże powinowactwo pasożyta Toxoplasma gondii do tkanki nerwowej skutkują ciężkim zapaleniem ośrodkowego układu nerwowego, z bardzo poważnymi następstwami neurologicznymi: wodogłowiem lub małogłowiem, mózgowym porażeniem dziecięcym, padaczką, zwapnieniem śródmózgowym, głuchotą, zaburzeniami rozwoju gałki ocznej, zaćmą, odklejeniem siatkówki, ślepotą.

Zarażenie płodów toksoplazmozą w trzecim trymestrze ciąży (ok. 70% przypadków) może objawiać się postacią uogólnioną: żółtaczką, anemią, lub narządową: powiększeniem węzłów chłonnych, powiększeniem wątroby i śledziony, zapaleniem mózgu, płuc, serca, zapaleniem siatkówki i naczyniówki.

W większości jednak zarażenie w ostatnich tygodniach ciąży nie daje żadnych objawów u dzieci w okresie noworodkowym i niemowlęcym, lecz skutki mogą się ujawnić nawet po wielu latach i są to zazwyczaj zaburzenia neurologiczne i wzroku (padaczka, upośledzenie umysłowe, zaburzenia mowy, zez, jaskra, niedowidzenie). 

Diagnostyka toksoplazmozy u kobiet w ciąży

Podstawą jest wykonanie badań przesiewowych w kierunku weryfikacji obecności przeciwciał klasy IgM oraz IgG. U kobiet w ciąży oznaczenie obecności przeciwciał wykonuje się w pierwszym trymestrze ciąży do 10. tygodnia i w zależności od uzyskanych wyników powtarza co trzy miesiące lub według zaleceń. Celem powtórnych badań jest ocena momentu zarażenia w czasie lub wychwycenie serokonwersji, czyli zmiany wyników ujemnych na dodatnie, co świadczyłoby o pierwotnym zarażeniu. W przypadku wyników dodatnich lub wątpliwych w pierwszym trymestrze dodatkowe badanie awidności przeciwciał IgG pozwala zróżnicować infekcje nabyte na początku ciąży od tych sprzed ciąży.

Przebycie przed ciążą zarażenia T. gondii łączy się z nabyciem wystarczającej odporności i nie stanowi zagrożenia dla dziecka. Wyjątek stanowią matki z ciężkim upośledzeniem odporności, gdyż w wyniku osłabienia układu immunologicznego obecne w organizmie nieaktywne pasożyty mogą ponownie przekształcić się w postać inwazyjną, co stanowi zagrożenie dla płodu.

Badania laboratoryjne w kierunku toksoplazmozy dostępne w ofercie ALAB laboratoria

Ponieważ objawy pierwotnego zarażenia toksoplazmozą mogą być niezauważalne, a ryzyko powikłań zachorowania na tego rodzaju schorzenie pasożytnicze jest ogromne, dlatego tak ważne jest wykonywanie badań kontrolnych.

• Toxoplasma gondii przeciwciała IgM

Podstawowe badanie przesiewowe w kierunku weryfikacji przechorowania toksoplazmozy lub aktywnego zarażenia. Badanie określa poziom przeciwciał IgM w surowicy. Przeciwciała pojawiają się po kilku dniach od zakażenia lub reaktywacji i osiągają maksimum w ciągu 2-4 tygodni, mogą być wykrywalne do ok. 6-9 miesięcy.

• Toxoplasma gondii przeciwciała IgG

Podstawowe badanie przesiewowe w kierunku weryfikacji przechorowania toksoplazmozy. Badanie określa poziom przeciwciał IgG w surowicy. Przeciwciała pojawiają się po ok. 2 tygodniach od zarażenia i osiągają maksimum w ciągu 6-12 tygodni, po czym zmniejszają się na przestrzeni kilku miesięcy, by osiągnąć stały poziom odporności nabytej.

• Toxoplasma gondii przeciwciała IgA

Badanie uzupełniające w przypadku aktywnego zarażenia, pozwalające ustalić moment zachorowania. Przeciwciała pojawiające się jako pierwsze i najwcześniej zanikające, wysoki poziom tych przeciwciał świadczy o świeżym zarażeniu i aktywnej tokspolazmozie.

• Toxoplasma gondii – test potwierdzenia (IIF) IgG + IgA + IgM

Test potwierdzenia na obecność IgG, IgA i IgM p/c Toxoplasma w krwi żylnej metodą ImmunoBlot z użyciem jako antygenów zabitych pierwotniaków.

Interpretacja wyników poziomu przeciwciał

• IgG (-) a IgM (-)

Nigdy nieprzechorowana toksoplazmoza i brak odporności na chorobę. Wynik negatywny świadczy o zdrowiu, jednak badanie należy powtarzać profilaktycznie według zaleceń.

•  IgG (+) a IgM (-)

Niewysoki poziom IgG świadczy o przebyciu toksoplazmozy i nabyciu odporności.

Wysoki poziom IgG może świadczyć, że zarażenie nastąpiło kilka-kilkanaście tygodni temu, pasożyt nadal może być aktywny i wskazane jest wykonanie dodatkowych badań – monitorowanie poziomu IgG i oznaczenie awidności przeciwciał IgG.

• IgG (+) a IgM (+)

Aktywna toksoplazmoza, do zarażenia mogło dojść kilka tygodni temu.

Wskazane oznaczenie miana przeciwciał IgA i awidności IgG.

• IgG (-) a IgM (+)

Aktywna toksoplazmoza, do zarażenia doszło kilka dni temu.

Wskazane oznaczenie miana przeciwciał IgA i dalsza obserwacja poziomu przeciwciał.

Awidność

Ocena awidności przeciwciał wykonywana jest, kiedy uzyskane wyniki przeciwciał IgG i IgM nie umożliwiają jednoznacznej interpretacji oraz w celu rozróżnienia choroby w fazie aktywnej od przebytej. Awidność jest liczbowym odzwierciedleniem sił wiązania się przeciwciał z antygenem na powierzchni patogenu. Siłę wiązań zapewniają wiązania wodorowe, elektrostatyczne i siły van der Wallsa. Na początku zarażenia wiązania przeciwciało-antygen są słabe i ulegają łatwemu rozerwaniu, lecz z biegiem czasu przeciwciała modyfikują swój układ ramion i dopasowują własną  budowę chemiczną do budowy antygenu pasożyta w celu nawiązywania ściślejszych, silniejszych wiązań, stając się tym samym przeciwciałami swoistymi i tworząc odporność trwałą.

• Toxoplasma gondi – awidność przeciwciał IgG

Ocena awidności przeciwciał IgG w surowicy. Dla wirusa Toxoplasma gondii wysoka awidność wskazuje na fakt, iż zarażenie miało miejsce w czasie odleglejszym niż cztery miesiące (lub wcześniej) przed badaniem. Niska awidność wskazuje na początkową, aktywną fazę zarażenia. Awidność przeciwciał rośnie w czasie -przejście z niskiej na wysoką zajmuje ok. 12–16 tygodni.

• Toxoplazmoza – met. Western Blot (IgG, IgM, ocena awidności IgG) – całościowa ocena fazy zakażenia

Określenie poziomu przeciwciał IgG i IgM + ocena awidności IgG w krwi żylnej wysokoczułą metodą Western Blot. Badanie może być stosowane w celu monitorowania toksoplazmozy- oceny momentu zarażenia w czasie i obecności aktywnego pasożyta w organizmie.

• Wykrywanie DNA Toxoplasma gondi metodą Real Time-PCR

Badanie pozwala na wykrycie DNA Toxoplasma gondii w materiale klinicznym (krew żylna, pępowinowa, płyn owodniowy, PMR) za pomocą metody PCR, która pozwala na czułe i swoiste wykrycie pasożyta. W przypadkach, gdy podejrzewa się, iż płód już może mieć toksoplazmozę wrodzoną, przeprowadza się badanie płynu owodniowego.

Spis treści

1. Budowa paznokcia
2. Rodzaje grzybic
3. Epidemiologia
4. Etiologia
5. Obraz kliniczny zakażeń
6. Diagnostyka mikologiczna

Budowa paznokcia

Paznokcie są wytworami skóry, które pełnią funkcję ochronną, jak również ułatwiają czynności manualne. Aparat paznokciowy składa się z płytki paznokciowej ułożonej na macierzy (część proksymalna), łożyska (część dystalna) oraz wałów paznokciowych. Płytka paznokciowa zbudowana jest z blaszek keratynowych, które ułożone są na ukos od podstawy paznokcia. Wzrost paznokci zachodzi w macierzy i jest to proces ciągły. U dłoni rosną z szybkością 0,9 mm na tydzień, natomiast u stóp zdecydowanie wolniej, dlatego odbudowa płytki paznokciowej u dłoni trwa około 5 miesięcy, a u stóp nawet 18. Na tempo wzrostu ma wpływ również wiele czynników takich jak wiek czy pora roku. Płytki paznokciowe są zróżnicowane pod względem grubości oraz kształtu, na co mogą wpływać różne choroby skóry oraz schorzenia ogólnoustrojowe. 

Najczęściej zmiany aparatu paznokciowego związane są z zakażeniami grzybiczymi, gdzie dominują dermatofity. Stan ogólny gospodarza (człowieka) ma zasadnicze znaczenie w przypadku patogenności grzybów oportunistycznych. Człowiek zdrowy, bez niedoborów immunologicznych, pomimo stałej ekspozycji na formy chorobotwórcze różnych grzybów: flora endogenna (komensalna) lub egzogenna (środowisko), posiada skuteczną odporność wrodzoną na zakażenia grzybicze. Drobnoustroje takie jak: Candida spp., Cryptococcus spp., Aspergillus spp., mogą wywoływać zakażenia m.in. wskutek przerwania barier ochronnych skóry i błon śluzowych lub upośledzenia reaktywności immunologicznej gospodarza. Grzybice mogą rozwijać się praktycznie w każdym miejscu organizmu człowieka.

Rodzaje grzybic

Podział grzybic w zależności od początkowego miejsca zakażenia:

• grzybice powierzchniowe (powierzchowne) – zakażenie ograniczone do zewnętrznych warstw skóry, paznokci, włosów oraz błon śluzowych,

• grzybice podskórne – obejmują skórę właściwą, tkankę podskórną i kości. Występują w strefie tropikalnej i subtropikalnej,

• grzybice układowe (narządowe, inwazyjne) – najczęściej ograniczone są do płuc, ale mogą dotyczyć wielu innych narządów czy układów.  Czynnikami etiologicznymi są typowo patogenne grzyby takie jak: Histoplasma, Coccidioides,  Blastomyces lub przez grzyby oportunistyczne np. Aspergilllus fumigatus, Candida sp., Cryptococcus sp..

Epidemiologia

Grzybica przydatków skóry występuje w Polsce bardzo często i stanowi aktualny problem epidemiologiczny, terapeutyczny i społeczny. Choroby infekcyjne paznokci mogą stanowić nawet do 50% wszystkich patologicznych zmian paznokciowych. Ocenia się, że problem grzybicy może dotyczyć nawet 10-20% ludzi na świecie. Najczęstszą postacią grzybicy jest grzybica paznokci, która częściej dotyczy paznokci stóp niż dłoni, ze względu na ich słabsze ukrwienie, wolniejszy wzrost oraz zamknięcie w zacienionym i wilgotnym środowisku. 

Coraz większa zapadalność na grzybicę paznokci jest spowodowana starzeniem się społeczeństwa, wzrostem aktywności fizycznej związanej z korzystaniem publicznych siłowni, basenów oraz noszeniem syntetycznych ubrań i obuwia. Wśród czynników ryzyka wymienia się również urazy płytki paznokciowej, zaburzenia krążenia oraz schorzenia współistniejące np. cukrzyca czy łuszczyca. U pacjentów z cukrzycą ryzyko grzybicy jest 3-krotnie wyższe niż u pacjentów z prawidłową glikemią.

Etiologia

Wśród czynników etiologicznych grzybic możemy wyróżnić dermatofity (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum), grzyby drożdżopodobne (Candia spp. Malassezia spp., Geotrichum, Trichosporon spp.) oraz pleśnie (Scopulariopsis spp., Fusarium spp.). 

Za grzybicę paznokci zarówno w Polsce, jak i na świecie najczęściej odpowiada Trichophyton rubrum i Trichophyton mentagrophytes. Rzadziej izolowane dermatofity to Trichophyton tonsurans oraz Epidermophyton floccosum. Udział grzybów Candida spp. w onychomikozie ocenia się na 20-30%, z czego najczęściej hoduje się Candida albicans i Candida parapsilosis. Grzyby pleśniowe są rzadką przyczyną infekcji i bardzo często uważa się je za wtórny patogen po zakażeniu dermatofitami lub po uszkodzeniu paznokcia. W przebiegu aukaliozy izolowane są grzyby pleśniowe Scopulariopsis brevicaulis. Niekiedy grzyby pleśniowe Fusarium mogą wywoływać zakażenia w przypadku urazów płytki paznokciowej i kontaktu z glebą, gdzie często bytują.

Obraz kliniczny zakażeń 

Podział i obraz kliniczny jest uzależniony od rodzaju czynnika etiologicznego zakażającego płytkę paznokcia oraz od miejsca wtargnięcia grzybów

• Dystalna i boczna podpaznokciowa onycholiza (DLSO – Distal and Lateral Subungual Onychomycosis)

Wywoływana przede wszystkim przez T.rubrum i T.intedigitale. Najczęściej do zajęcia paznokcia dochodzi w dalszej i bocznej części, następnie proces chorobowy rozprzestrzenia się do macierzy co prowadzi do onycholizy, deformacji, grubienia i zmiany zabarwienia.

• Proksymalna podpaznokciowa onychomikoza (PSO – Proximal Subungual Oychomicycosis)

Jest to inna forma zakażenia gdzie miejscem wtargnięcia grzyba jest część proksymalna płytki paznokcia. W tym przypadku zmiany chorobowe zaczynają się od zakażenia wałów paznokciowych, któremu towarzyszy obrzęk, zaczerwienienie ból niekiedy treść ropna. Częstymi czynnikami etiologicznymi obok dermatofitów są grzyby drożdżopodobne.

• Powierzchniowa biała onychomikoza (SWO – Superficial White Onychomycosis)

Charakteryzuje się kremowobiałymi nalotami co związane jest z zakażeniem powierzchni płytki paznokciowej. Czynnikiem etiologicznym najczęściej jest T.intedigitale oraz pleśnie: Acremonium spp., Fusarium spp..

• Wewnątrzpłytkowa grzybica paznokci (EO – Endonyx Onychomycosis)

Jest to rzadka postać w której nie występuje onycholiza, dochodzi do zmian zabarwienia oraz powstawania wgłębień. Inwazja grzybów, zazwyczaj T.soudanese, T.violaceum zachodzi przez całą grubość paznokcia z miejsca leżącego pod skórą. Nie dochodzi tu do zajęcia łożyska.

• Całkowicie dystroficzna onychomikoza (TDO – Total Distrophic Onychomycosis)

Powstaje w przebiegu przewlekłej kandydozy śluzówkowo-skórnej (postać pierwotna) lub częściej w wyniku długotrwałych infekcji grzybiczych. Płytka paznokciowa ulega zgrubieniu, a konsekwencji może to prowadzić to do całkowitej utraty płytki paznokcia.

• Pleśnica (aukalioza) paznokci

Zazwyczaj wywoływana przez Scopulariopsis breviacaulis. Charakteryzuje się zmianą koloru płytki paznokciowej (powierzchniowa leukonychia) z wyraźnie zaznaczonymi żółtawobiałymi podłużnymi pasmami. Cechuje się jest intensywne rogowacenie podpaznokciowe, brak zapalenia wałów paznokciowych oraz ograniczenie zakażenia do łożyskowej warstwy paznokcia.

• Drożdżyca (kandydoza) paznokci

Charakteryzuje się zapaleniem tkanek okołopaznokciowych z zaczerwienieniem, obrzękiem oraz ropną wydzieliną. W wyniku długotrwałych infekcji może dojść do powstawania tzw. bruzd Beau, co powoduje zmianę struktury powierzchni paznokcia. Zajęcie płytek paznokciowych dotyczy znacznie częściej paznokci dłoni niż stóp. Może występować mieszane zakażenie z bakteriami np. gronkowcem złocistym.

Diagnostyka mikologiczna

Według ekspertów Sekcji Mikologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego rozpoczęcie leczenia zakażeń grzybiczych powinno być poprzedzone prawidłowo przeprowadzoną diagnostyką opartą na  wywiadzie, dokładnym badaniu klinicznym i diagnostycznych badaniach mikologicznych. Podczas wywiadu pacjent powinien odpowiedzieć na szereg pytań m.in.:

• od kiedy występują zmiany chorobowe,
• czy stosowano leczenie i jakie (miejscowe, ogólne),
• jakie są choroby współistniejące wpływ na stan płytki paznokciowej np.: schorzenia nerek, zaburzenia krążenia, cukrzyca,
• jakie są czynniki ryzyka np.: posiadanie zwierząt domowych, korzystanie z obiektów sportowych, wykonywany zawód (policjant, wojskowy, górnik), korzystanie z usług kosmetycznych.

W przedmiotowym badaniu płytki paznokciowej należy ocenić stopień zaawansowania zmian chorobowych oraz obecność objawów takich jak: zmiany zabarwienia, rogowacenie podpaznokciowe, onycholiza oraz obecność stanu zapalnego tkanek okołopaznokciowych. Klasyczne badanie mikologiczne obejmuje bezpośrednie badanie mikroskopowe preparatów z materiału klinicznego oraz hodowlę na podłożach stałych i płynnych. Kluczowym aspektem w diagnostyce mikologicznej jest właściwe pobranie materiału, które ma niemały wpływ na końcowy wynik badania. Pobranie materiału w trakcie terapii czy z płytkiej części płytki paznokciowej może być przyczyną wyników fałszywie ujemnych, co utrudnia dalsze postępowanie i podnosi koszty leczenia.

Badanie mikroskopowe pozwala stwierdzić obecność struktur grzybów w materiale klinicznym, jednocześnie pozwala na wykluczenie ewentualnych zanieczyszczeń grzybami ze środowiska, które w późniejszym czasie mogą kontaminować hodowle. Rutynowo opiłki płytki paznokcia poddaje się działaniu mieszaniny 10-20 % wodorotlenku potasu i DMSO, w celu rozjaśnienia, i ogląda pod mikroskopem. Ocena preparatu w dużej mierze zależy od doświadczenia diagnosty laboratoryjnego.

Hodowlę zakłada się na podłożu Saborauada z dodatkami: antybiotyki hamują wzrost bakterii, a aktidion wzrost grzybów pleśniowych. Czas inkubacji zależy od rodzaju czynnika etiologicznego i zazwyczaj trwa 2-4 tygodnie dla dermatofitów, 1-2 tygodnie dla grzybów pleśniowych, i około tygodnia dla grzybów z rodzaju Candida.

Innowacją w diagnostyce mikologicznej są metody biologii molekularnej, które zwiększają szansę wykrycia i identyfikacji dermatofitów oraz zasadniczo skracają czas wydania wyniku, jednocześnie ograniczając ryzyko zanieczyszczeń grzybami środowiskowymi. Badania genetyczne opierają się na amplifikacji fragmentów DNA, co umożliwia zarówno wykrycie obecności grzybów w materiale biologicznym, jak również ustalenie gatunku z hodowli. Ze względu na ciągły rozwój w obszarze diagnostyki molekularnej powstało wiele modyfikacji konwencjonalnej metody PCR.